门冬胰岛素联合地特胰岛素对妊娠期糖尿病的临床疗效

厉杨杨 谷雪梅

(温州医科大学附属第一医院内分泌科 温州 325000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指患者处于妊娠期首次发生或发现其体内糖耐量出现异常的一种主要以血糖升高为特征的妊娠期代谢性疾病[1]。据统计，目前我国孕妇中出现GDM的患者比例为1.31%～4.40%[1]，随着我国二孩政策的开放，高龄产妇的增加，GDM的发病率有着明显增高的趋势。而许多研究已证实，孕妇血糖控制不佳与妊娠结局关系密切,会导致如妊高症、巨大儿、羊水过多、产褥感染、胎膜早破等发生风险增加,因此如何有效控制GDM患者血糖至关重要[2]。通常饮食控制和运动疗法是控制GDM患者的血糖的首选方式，但如果通过该方式血糖仍不能达标,就需要介入胰岛素治疗[1]。地特胰岛素作为一种新的长效胰岛素类似物，已经广泛应用于2型糖尿病的治疗中，但其对GDM疗效的报道仍相对缺乏。

本研究旨在比较门冬胰岛素与地特胰岛素联合与单用门冬胰岛素治疗GDM的临床效果，及对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月～2017年9月就诊于温州中西医结合医院，诊断为妊娠期糖尿病的患者90例作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均符合2013年版中国2型糖尿病防治指南中关于妊娠期糖尿病诊断标准[3]；(2)患者初诊，入组前无GDM的治疗史。排除标准：(1)符合GDM的诊断，但经过饮食控制、运动调节等非药物治疗，血糖能得到控制；(2)患者存在糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症酸中毒等糖尿病急性并发症；(3)患者患有糖尿病肾病、脑血管疾病、眼疾病等严重糖尿病并发症；(4)心肝肾功能不全者，合并代谢系统疾病、营养吸收功能障碍等；(5)对胰岛素出现过敏反应。将患者随机分为观察组和对照组，各45例，观察组接受门冬胰岛素联合地特胰岛素的治疗方案，对照组仅接受门冬胰岛素治疗。

本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均予糖尿病教育、糖尿病饮食和适当运动改善血糖。在此基础上，对照组每日三餐前依据患者血糖水平，予以皮下注射门冬胰岛素(丹麦诺和诺德公司，国药准字J20150073)，起始剂量早中晚各6IU，进行治疗。观察组患者除三餐前注射门冬胰岛素外, 每日晚间21:00 左右联合注射地特胰岛素(丹麦诺和诺德公司，国药准字J20140106)，起始剂量为8IU，依据空腹血糖和三餐后血糖水平调整相应胰岛素的用量。

1.3 观察指标

连续治疗两周后，分析比较两组患者血糖达标所需时间及血糖达标率(血糖达标的标准为:空腹血糖≤5.3mmol/L,餐后2h血糖≤6.7 mmol/L)，同时记录低血糖(血糖<3.9mmol/L)，严重低血糖(血糖<2. 8 mmol/ L)的发生情况。此外，分析比较GDM对孕妇母婴结局的影响，包括剖宫产、早产、巨大儿、妊高症及产褥感染等的发生率。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般资料比较

对两组患者年龄、初产妇/经产妇所占比例、发病孕周、治疗前空腹血糖、餐后2h血糖及HbAlc进行比较，显示两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

分组年龄(岁)初产/经产(例)孕周(周)空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)HbAlc(%)观察组30．51±1．3320/2530．1±2．56．7+1．38．9±1．46．89±1．51对照组31．11±1．5118/2729．7±3．16．8±1．59．1±1．36．54±1．23t/χ2值0．1541．2450．2010．1430．1980．215P值0．8820．7540．8420．9160．8690．801

2.2 两组患者血糖达标时间、血糖达标率、低血糖以及严重低血糖发生率比较

观察组患者血糖达标时间明显较对照组缩短(P<0.05)，同时，连续治疗2周后，观察组患者血糖达标率也较对照组明显增加(P<0.05)；但治疗期间观察组患者低血糖及严重低血糖的发生率较对照组明显较少(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血糖达标时间、血糖达标率、低血糖以及严重低血糖发生率比较

分组血糖达标时间(d)血糖达标率(%)低血糖发生率(%)严重低血糖发生率(%)观察组6．32±1．3340(88．9%)8(17．8%)0(0%)对照组8．79±1．4132(71．1%)15(33．3%)2(4．4%)t/χ2值2．6349．3549．86210．217P值0．0080．0060．0020．000

2.3 两组患者母婴结局的比较

两组患者母婴结局的比较显示：观察组孕妇早产、产褥感染以及巨大儿的发生率均明显低于对照组(P<0.05)；但剖宫产、妊高症的发生率观察组虽较对照组有数值上的下降，但并无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者母婴结局的比较

分组剖宫产(%)早产(%)巨大儿(%)妊高症(%)产褥感染(%)观察组16(35．6%)5(11．1%)1(2．2%)7(15．6%)4(8．9%)对照组18(40%)9(20%)3(6．7%)9(20%)11(24．4%)χ2值5．76310．0019．8725．8819．226P值0．1680．0010．0040．0620．007

3 讨论

目前的研究认为GDM的发生与孕妇的遗传、生活方式及妊娠期特殊的激素分泌方式等密切相关[4]。而GDM孕妇若血糖控制不佳，会显著增加母婴并发症，影响分娩结局[5]。因此，GDM患者需严格控制血糖，当控制饮食、适量运动，血糖仍不能达标时，目前临床上普遍采取注射胰岛素使患者血糖得到稳定[6]。

本研究使用的门冬胰岛素及地特胰岛素均属于胰岛素类似物, 并且已经获得我国国家食品药品监督管理局批准使用。研究显示门冬胰岛素的免疫原性、分子结构和生物活性更加接近人胰岛素,皮下注射后仅15min 即可起效,属于快速胰岛素,因此适合于孕妇使用[7]。地特胰岛素是一种新型的可溶性基础胰岛素类似物，由于其独特的分子结构及其作用机制，使其能够缓慢进入血液循环到达靶组织，发挥类似生理性的基础胰岛素的作用，进而可预防血糖波动等不良事件的发生，使得临床治疗具有更好的疗效和安全性[8]。另外，地特胰岛素可减少患者体质量的增加，延迟和降低并发症的发生[9]。对于GDM患者,地特胰岛素是否在治疗上具有优势也被研究者所关注。有研究证实，地特胰岛素较优泌林中效胰岛素相比，可是患者治疗达标率更高，能够更好的控制空腹血糖和降低糖化血红蛋白水平,同时其夜间低血糖的发生率也明显下降[10～11]。另外，在地特胰岛素与诺和灵N的比较研究中发现，地特胰岛素治疗的患者，其FBG、HbAlc 以及治疗总有效率均优于诺和灵N治疗的患者[12]。

本研究在三餐前应用门冬胰岛素短效胰岛素的基础上，观察组增加地特胰岛素作为基础胰岛素，结果显示，增用地特胰岛素会显著缩短患者血糖达标时间，同时治疗2 周后增用地特胰岛素组的血糖达标率明显高于单用门冬胰岛素治疗。此外，增用地特胰岛素可明显降低患者低血糖的发生，这可能是由于地特胰岛素可以为全天打下了坚实的血糖控制基础相关。而由于其良好的血糖控制效果，使得部分母婴并发症的发生概率下降。综上，本研究认为门冬胰岛素基础上联用地特胰岛素能更安全、有效地控制妊娠期血糖,有助于妊娠糖尿病的管理。

1 周莉,范玲.妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病诊断进展及面临的挑战.北京医学,2014,11:895～898.

2 肖苑玲,潘石蕾,陈炜,等.妊娠期糖尿病与妊娠并发症的相关性.广东医学,2012,33(23):3575～3576.

3 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):447～498.

4 王爽,杨慧霞.妊娠期糖尿病发病的危险因素分析.中华妇产科杂志,2014,49(5):321～324.

5 卞桂萍,薛艳春.妊娠期糖尿病对妊娠结局的影响及分析.中国计划生育学杂志,2017,25(6):402～404.

6 孙宇,赵红.生活方式干预预防妊娠期糖尿病的研究现状.中华护理杂志,2013,48(8):753～756.

7 张雪艳.门冬胰岛素和生物合成人胰岛素在妊娠期糖尿病治疗中的疗效及安全性.糖尿病新世界,2015,35(6):36～37.

8 郭晓蕙,李启富,石勇铨,等.比较地特胰岛素联合门冬胰岛素与中性精蛋白锌胰岛素联合可溶性人胰岛素对2型糖尿病住院患者疗效和安全性的随机对照研究.中国糖尿病杂志,2014,22(1):37～41.

9 杨慧霞.地特胰岛素在妊娠合并糖尿病管理中的应用.中国糖尿病杂志,2015,4:381～384.

10 蒲素,魏东.地特胰岛素与优泌林中效胰岛素治疗妊娠期糖尿病的临床疗效比较.川北医学院学报,2014,5:432～434.

11 李国平,李红梅,杜和春.地特胰岛素对妊娠期糖尿病的疗效及对母婴结局的影响.中国现代医生,2016,54(34):54～57.

12 王红心.地特胰岛素与诺和灵N治疗妊娠期糖尿病的效果比较.北方药学,2017,14(7):118.