消化系统恶性肿瘤患者PICC导管相关并发症及防护措施

杨 翠 红

(河南科技大学第一附属医院新区医院消化内科 洛阳 471000)

常见的消化系统恶性肿瘤有胃癌、大肠癌、食道癌等，具有病情危重、预后差的特点，大部分患者需采取化疗治疗。外周静脉留置中心静脉导管术(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)是恶性肿瘤患者化疗治疗的重要举措，具有操作简便、安全、无需缝合、活动限制少等特点，将化疗药物经PICC导管输入体内，可减轻了患者反复穿刺的痛苦，同时也避免化疗药物对局部组织的刺激，特别是因化疗药物外渗而引起的局部组织坏死[1]。但PICC导管相关并发症的发生也不容忽视，一旦处理不当，不仅影响治疗效果，也增加患者痛苦及家庭的经济负担。本文对2016年1月～2017年1月我院行PICC导管的消化系统恶性肿瘤患者98例的临床资料进行回顾性分析，分析其并发症发生的原因，并提出有效的防护措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年1月我院行PICC导管的消化系统恶性肿瘤患者98例，纳入标准：经组织病理学检查确诊；均具备PICC手术指征；所选患者均签署知情同意书，经医院伦理学委员会批准。排除标准：合并严重肝肾功能不全者；合并心脑血管疾病者；精神疾病者；资料不全者。其中男性57例，女41例，年龄30～82岁，平均(56.2±2.3)岁；置管时间4d～5个月，平均(3.2±0.6)个月；疾病类型：胃癌54例，结直肠癌29例，食管癌15例。

1.2 方法

所有患者均行PICC置管，选用4Fr PICC导管(美国巴德公司)，根据患者具体情况选择合适的外周静脉穿刺，其中肘部贵要静脉51例、肘正中静脉30例、头静脉17例，穿刺时严格执行无菌操作，协助患者取平卧位，手臂外展，头偏向穿刺对侧肩部。穿刺结束后用弹力绷带加压包扎24h，行胸部X摄片，详细了解导管末端位置，确定其位于上腔静脉下1/3段处，置管长度45～55cm。置管后，常规进行静脉导管敷贴，穿刺部位用3M透明贴膜固定，24h后更换一次敷料贴膜，随后每周更换一次，每日用适量生理盐水冲洗导管，正压封管。穿刺24h后，帮助患者抬高前臂、肘关节，同时指导患者适当进行穿刺肢体的活动。

治疗期间，详细记录患者PICC导管相关并发症发生情况，并开展有效的防护措施，比较患者实施护理前后的并发症发生率。

1.3 并发症判断标准

参照《新编护理学基础》[2]中关于静脉炎的诊断标准，穿刺部位皮肤红肿、发热，静脉血管内皮损伤即可判断为机械性静脉炎；

穿刺肢体肿胀、局部出现淤斑，经B超检查确诊有血栓形成，即可判断为静脉血栓；

穿刺部位皮肤红肿、疼痛或出现脓性分泌物，经细菌培养证实为感染；

输液速度缓慢，回抽不见血，无法进行静脉冲管即可判断为导管堵塞。

1.4 统计学处理

选用统计学软件SPSS19.0，将本研究纳入统计的计数数据，以n(%)表示，采取χ2检验进行组间比较，设P<0.05时，代表组间比较差异显著，有统计学意义。

2 结果

实施护理前，98例消化系统恶性肿瘤患者患者，共有17例出现并发症，发生率为17.35%，其中静脉炎4例，穿刺部位渗血3例，导管堵塞2例，静脉血栓3例，导管脱出2例，感染2例，心律失常1例；实施护理后，共有4例出现并发症，发生率为4.08%，其中2例静脉炎，1例静脉血栓，1例感染。护理前后并发症发生率比较差异显著(P<0.05)，有统计学意义，见表1。

3 讨论

PICC置管是消化系统恶性肿瘤患者化疗的重要方法，近年已在国内外广泛应用。该操作技术的应用，不仅可减少恶性肿瘤患者因反复穿刺所带来的痛苦，同时避免化疗药物外渗而引起局部组织坏死，但其引起的一系列并发症也不容忽视。因此，通过分析PICC相关并发症发生的原因，并参照《静脉治疗护理技术操作规范》[3]，开展针对性的护理措施，对降低相关并发症发生率有重要意义。

表1 实施护理前后患者并发症发生率比较[例(%)]

时间例数静脉炎穿刺部位渗血导管堵塞静脉血栓导管脱出感染心律失常并发症发生率/%护理前98432322117．35护理后9820010104．08χ29．203P0．002

3.1 静脉炎

静脉炎是恶性肿瘤患者PICC置管后最为常见的并发症。本组中有4例发生静脉炎，其中有2例因送管不顺利导致多次送管、1例因导管脱出导致反复穿刺、1例原因不明。为减少静脉炎的发生，应对病人的静脉状况进行详细评估，根据患者具体情况选择合适型号的PICC导管及静脉穿刺部位，尽可能做到一次性穿刺成功，减少因反复穿刺而导致机械性静脉炎的发生。一旦发生静脉炎，应及时进行冰敷，并外涂抗炎药物软膏，可缓解患者症状。

3.2 穿刺部位渗血

穿刺部位渗血是恶性肿瘤患者化疗行PICC置管常见的并发症之一，主要发生于有出血倾向、穿刺部位过度活动的患者，主要与穿刺针的粗细有关，一般在穿刺24h内可见[3～4]。针对此类情况，应加强其预防及处理，术前仔细进行凝血功能检查，发现异常者，针对性处理后再进行静脉穿刺；同时，穿刺时应保持动作轻柔，穿刺操作熟练，防止穿刺针移动而加大对体积组织的损伤；穿刺成功后，穿刺部位压迫止血5～8min，再用无菌纱布包裹，用3M透明贴膜贴敷；穿刺24～48h内，指导患者尽可能减少穿刺肢体过度活动。

3.3 导管堵塞

导管堵塞也是消化系统恶性肿瘤患者PICC导管常见的并发症之一，主要分为部分性和完全性堵塞两类，其中以部分性堵塞最为多见，常表现为输液不畅。导管堵塞主要发生于留置PICC导管期间未严格遵医嘱定期换药冲管的患者。基于此，为降低导管堵塞发生率，可使用10U/ml肝素钠盐水冲管，连接导管后，负压抽吸后保持放松，重复多次操作，使导管内的凝固血液溶解，抽出后丢弃，直至回血良好；若不成功，则采取尿链激酶溶栓治疗[5]。与此同时，患者带管出院前，由专科护士对患者及其家属进行专业的健康指导，嘱患者多休息，定期换药，并密切注意导管是否堵塞，有回血现象时及时来院进行导管维护。本组有2例导管堵塞，导致输液不畅，经溶栓处理后缓解。

3.4 静脉血栓

静脉血栓的形成，多由血管壁损伤或血流缓慢，使血液处于高凝状态所致。有研究报道[6]，消化系统恶性肿瘤的发生，其肿瘤细胞可诱发血小板聚集及促凝因子的释放，使血液凝固性增强，易诱发静脉血栓形成。本组有2例发生静脉血栓，分析其原因，主要有以下几点：(1)消化系统恶性肿瘤患者行PICC置管时，会降低血液回流速度；(2)选择型号不合适的导管及较粗的穿刺针，经反复穿刺后，会增加静脉血管内膜损伤；(3)PICC置管后，由于健康宣教不到位，患者担心肢体活动会影响导管，不愿进行穿刺肢体活动，使得血流缓慢[7～8]。因此，除出血明显的患者适当进行手部活动限制外，也应加强对患者的健康指导，让患者充分认识到适当肢体活动对减少PICC相关并发症发生的重要性；一旦出现肢体肿胀现象，应立即进行肢体血管彩超检查，早期进行抗凝、溶栓治疗，能有效预防静脉血栓形成。

3.5 导管脱出

导管脱出是指置入的导管意外从上腔静脉脱出或完全脱出，多与患者治疗依从性较差，或肢体活动度太大、汗液分泌导致敷料固定不牢靠有关[9]。针对此类现象，应做到以下几点：(1)对易流汗的患者，应加强对导管的观察，一旦发现敷料脱落，经消毒处理后再固定；(2)留置于体外的导管长度不宜过长，粘贴敷料时确保穿刺部位清洁、干燥，敷料沿皮肤纹理往一侧平整地贴上，并沿导管塑性，防止空气残留；(3)加强健康指导，指导患者减少置管手臂的活动，禁止患者置管侧手臂提重物、做引体向上活动，避免手肘过度弯曲[10～11]。

3.6 感染

感染也是恶性肿瘤患者PICC置管期间常见的并发症，主要分为局部感染和全身感染。其中局部感染多与换药不及时、未严格执行无菌操作、穿刺部位皮肤菌群失调等有关[12]。而全身感染主要表现为高热、寒战、心率加快等。由于PICC置管是一项介入性操作，易导致细菌入侵，尤其是夏天温度高，增加感染发生的几率。因此，为有效预防感染发生，首先应严格执行无菌操作，置管前认真清洗双手，定期更换敷料，并密切观察患者穿刺部位有无红肿、发热、疼痛等症状。出现高温症状时，应及时进行导管内血液细菌培养，必要情况下及时拔除导管，导管末端进行细菌培养，根据检查结果选择合适的敏感抗生素治疗[13～14]。本组有2例患者出现感染，均表现出高温症状，拔除导管后，经细菌培养可见导管末端有赘生物，经抗炎治疗2～3d后体温逐渐恢复症状，生命体征稳定。

3.7 心律失常

有研究报道[15]，恶性肿瘤PICC导管后出现心律失常的发生率为0.3%～0.5%。本组有1例出现心律失常，经心电监护显示心率达120min/次，出现窦性心动过速，随后进行胸部X摄片显示导管置入位置过深，退出导管3cm后，心律恢复正常。因此，为有效预防心律失常发生，置管前应充分了解患者的基本信息，确定导管到达预定部位的长度，同时置管期间密切观察患者生命体征变化，详细询问患者有无不适症状，一旦确诊为心律失常，应及时处理[16]。

总的来说，消化系统恶性肿瘤患者化疗PICC置管中常见的并发症有静脉炎、穿刺部位渗血、导管堵塞、导管脱出、静脉血栓、感染等。因此，针对PICC导管相关并发症发生的原因，开展有效的预防措施，严格执行无菌操作，置管期间密切观察患者生命体征变化，同时加强对导管的观察；置管成功后，加强对患者的健康指导，避免穿刺肢体过度活动，能有效降低相关并发症发生。

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13 陈慧芳.PICC在恶性肿瘤化疗患者中的应用效果研究.中华现代护理杂志,2013,19(11):1257～1259.

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