骨肉瘤的比较影像学

郑世军　李澄　王苇

【摘要】 目的 探讨不同影像检查方法在骨肉瘤诊断中的应用价值。方法 回顾性分析12例骨肉瘤患者的影像学表现。结果 12例行X线平片检查患者中有10例出现不同程度的骨膜反应， 其中5例可见Codman三角。8例行CT检查患者均发现软组织肿胀或肿块形成， 软组织内见弧线样钙化、骨化影。6例行磁共振成像（MRI）检查患者中均可见信号各异的骨质破坏， T1WI病变区骨松质内呈低、等混杂信号， 均匀或不均匀低信号、高信号都有。结论 综合运用影像学检查手段并结合临床及实验室检查利于早期诊断， X线平片加MRI检查应该是“黄金搭档”。

【关键词】 骨肉瘤；影像学；价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.12.043

骨肉瘤又称成骨肉瘤， 是一种恶性骨肿瘤， 绝大部分为原发， 也可以继发于骨纤维结构不良、畸形性骨炎、受射线辐射的骨、成骨不全等， 绝大部分为单发灶。病变好发于青少年， 恶性度高， 发展快。多见于四肢长骨， 病变起源于未分化的骨的间叶组织， 肿瘤组织是一种多功能细胞， 它可以形成骨样组织或骨， 也能形成纤维组织和软组织， 这就是影像表现上肿瘤内可同时出现骨、软骨、纤维组织的病理学基础。本研究旨在进一步提高对骨肉瘤的影像学的认识。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2008～2016年诊治的12例骨肉瘤患者的临床资料， 所有病例均经手术、穿刺活检或随访证实。本研究中患者皆为原发、单发病灶， 其中男8例， 女4例；年龄6～62岁， 平均年龄23.6岁；病程2周～6个月。患者多以疼痛或软组织肿胀来院就诊。

1. 2 方法 12例患者行X线检查， 8例行CT检查， 6例行MRI检查， 12例患者均行两种或两种以上检查。CT检查常规行5 mm薄层扫描后分别用骨窗和软组织窗重建图像， 并行多平面重组图像进行观察。MRI检查常规行横断位、冠状位、矢状位扫描、加做抑脂序列， 多采用5 mm层厚及间隔， 必要时行增强扫描。

2 结果

2. 1 X线平片表现 12例患者中1例仅表现为软组织肿胀， 肌间隙模糊， 1例仅见少许骨膜反应及相邻部位的软组织肿胀， 1例为成骨型骨肉瘤， 见有不规则形致密影， 伴放射樣骨膜反应， 2例为溶骨型骨肉瘤， 见不规则形骨密度减低区， 境界不清， 7例为混合型骨肉瘤， 以骨质不破坏为主， 伴有不同程度的瘤骨形成， 有棉絮状， 象牙质样、针样。12例中有10例出现不同程度的骨膜反应， 其中5例可见Codman

三角。

2. 2 CT表现 8例行CT检查患者均发现软组织肿胀或肿块形成， 软组织内见弧线样钙化、骨化影。6例发现不同程度的骨质破坏， 有成骨改变， 也有溶骨改变， 以成骨与溶骨同时存在为主， 病变区骨密度混杂， 有1例早期仅表现为骨松质区小梁结构模糊、消失；7例发现各式各样的骨膜反应， 有葱皮样、放射状、针状、单层状， 仅5例可见Codman三角。

2. 3 MRI表现 6例行MRI检查患者中均可见信号各异的骨质破坏， T1WI病变区骨松质内呈低、等混杂信号， 均匀或不均匀低信号、高信号都有。肿瘤骨在T1WI、T2WI上呈均匀或不均匀低信号， 有5例见到肿瘤骨。发现2例葱皮样骨膜反应。6例患者， 软组织肿块和肿胀显示较好， 在肌间隙成肌束间可见片状、条状长T1长T2水肿信号影， 境界模糊不清。

3 讨论

骨肉瘤的影像学基本表现可以归纳以下几个部分：①肿瘤骨：可以见棉絮状瘤骨， 是分化较好的骨肉瘤早期表现， 常出现在干骺端松质骨内， 密度不太高， 边缘不清；可见象牙质样瘤骨， 瘤骨致密如象牙样， 无法分辨骨结构， 病变晚期瘤骨可侵犯整个干骺端；针状瘤骨， 病变后期在骨皮质外软组织肿块内可见放射状或须状肿瘤新生骨， 粗细不均， 向肿瘤中心集中或垂直于骨皮质。②骨质破坏：早期主要表现为松质骨区虫噬状或小片状骨质稀疏区， 境界不清， 边缘不光整；病变进展快， 融合成大片破坏区， 边缘模糊， 周围无明显硬化， 病变可累及整个干骺端， 破坏骨皮质， 骨皮质破坏呈筛孔状、中断或缺损。③骨膜反应：肿瘤的成骨或破骨活动会引起相邻的骨膜反应性增生， 最常见的骨膜反应类型为葱皮样或垂直针样， 常可见Codman三角。④软组织肿胀或肿块：病变早期就可有软组织肿胀表现， 瘤骨突破骨皮质后在软组织内可形成肿块， 肿块与周围软组织界限不清， 软组织肿块内可见瘤骨的钙化或骨化[1-5]。

3. 1 X线平片在骨肉瘤诊断中的应用价值 X线检查简单易行， 费用相对较低， 目前仍然是骨骼系统病变诊查的首选方法， 其空间分辨率高， 能较全面、直观显示病变的范围、肿瘤骨、Codman三角等[6]， 但不少骨关节病变X线表现晚于病理改变及临床表现， 早期病变易漏诊， 故X线检查结果阴性， 若临床症状持续存在， 特别是青少年无明显诱因出现四肢疼痛， 短期复查或做CT、MRI检查尤为必要， 本组有

1例患者， X线平片仅见软组织肿胀， 但MRI检查骨松质内发现大片异常信号区， 随访证实为骨肉瘤。

3. 2 CT在骨肉瘤诊断中的应用价值 CT密度分辨率较高， 对于骨质破坏的敏感性更高[7]， 可见松质骨小梁中断破坏， 密度减低， 骨皮质变薄或缺损， 对软组织内的钙化或骨化显示较好， 优于X线和MRI；对肿瘤骨的显示信息更丰富， CT可观察到病变早期的一些细节变化， 但特异性不高；CT空间分辨率不及X线， 在骨膜反应的全貌上显示不及X线。

3. 3 MRI在骨肉瘤诊断中的应用价值 MRI组织分辨率高， 可以多序列、多参数、多方位成像， 能较清晰显示软组织肿胀或肿块的毗邻、界限等[8-10]， 特别是与周围血管、神经等重要解剖结构的关系。MRI对骨松质的改变极为敏感， 可清晰显示骨松质的破坏范围及骺板受侵情况， 这方面明显优于X线和CT[9]。文献报道[10， 11]， MRI增强扫描可更清楚显示病变， 根据时间-信号强度曲线可以对不典型或早期骨肉瘤进行定性诊断。

骨肉瘤发病率不高， 但病变进展快， 致残致死率较高， 早期诊断早期治疗极为重要。病变中晚期诊断不困难， 强化对不典型的和早期骨肉瘤的认识， 提高早期诊断正确率是关键， 综合运用影像学检查手段并结合临床及实验室检查利于早期诊断。当然， 鉴于病情的严重性和目前的医疗环境， 作早期定性诊断时要慎重， 要与不典型的骨髓炎、恶性骨巨细胞瘤等疾病鉴别。检查方法选择上， 以X线作为首选或筛查， CT、MRI作为补充， 个人以为X线平片加MRI检查应该是“黄金搭档”。同时要牢记， 限于影像检查的局限性， 任何影像检查的阴性结果， 不能排除疾病的存在。

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[收稿日期：2018-01-08]