关节镜清理术联合药物注射对膝骨关节炎患者疼痛症状、膝关节功能和细胞因子的影响

宋敬锋，柴宏伟，孙晓新，白卫飞，毕 成

膝骨关节炎是一种退行性骨关节炎疾病，常见于中老年人群[1]。随着我国人口老龄化，膝骨关节炎发病率逐渐升高，其临床表现主要为关节运动疼痛、功能障碍、肿胀等[2]。膝骨关节炎病因尚未完全明确，目前治疗方法有常规治疗和手术治疗，常规治疗主要为关节腔内注射玻璃酸钠，手术治疗主要为关节镜清理术[3]。有研究显示，关节镜清理术联合药物注射治疗膝骨关节炎效果较好[4]。本研究通过对106例患者行不同的治疗方法，旨在探讨关节镜清理术联合药物注射对膝骨关节炎患者疼痛症状、膝关节功能和细胞因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取华北理工大学附属医院2010年3月—2014年6月膝骨关节炎106例，根据治疗方法分为单独组和联合组，每组53例。纳入标准：①所有患者均符合《骨关节炎诊治指南(2007版)》中膝骨关节炎的诊断标准[5]；②所有患者均签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心、肝、肾等重要器官疾病者；②局部软组织感染者；③妊娠或哺乳期；④膝关节有药物或手术治疗史者。单独组中男24例，女29例；年龄41～72(52.46±3.52)岁；单侧发病41例，其中左膝19例，右膝22例；双侧发病12例。联合组中男25例，女28例；年龄40～73(53.12±3.24)岁；单侧发病40例，其中左膝21例，右膝19例；双侧发病13例。2组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2方法 单独组行关节镜清理术治疗，联合组行关节镜清理术和玻璃酸钠注射。

1.2.1关节镜清理术：2组均行硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿根部绑止血带，常规消毒，铺巾，经膝前内侧进入关节镜和操作器械。关节镜下根据顺序进行探查，即髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧室、髁间窝、外侧室、后间室。根据关节镜下探查情况，切除炎性增生滑膜组织，取出游离体，修整剥脱和不稳定的关节软骨面，修整或切除损伤半月板，磨削明显增生的骨赘，松解髌外侧支持带，软骨下硬化骨钻孔至出血，术后向关节腔内灌注6000 ml以上的生理盐水进行冲洗，吸净关节腔内积液，缝合切口。麻醉过后即可进行膝关节功能锻炼。

1.2.2药物注射：行关节镜清理术后，取仰卧位，屈膝，严格执行无菌操作，经髌骨韧带内侧进针穿刺，将关节腔内积液先抽吸干净，再注入玻璃酸钠(上海景峰制药有限公司，国药准字H20000643)2 ml，并反复活动膝关节数次，以利于药液均匀散布于关节软骨表面，每2周注射1次玻璃酸钠，每次2 ml，共注射5次。

1.3观察指标

1.3.1疼痛情况：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)[6]对2组治疗前、治疗后及治疗6个月后关节疼痛症状进行评价。0分表示无疼痛；1～3分表示轻度疼痛；4～7分表示中度疼痛；8～10分表示剧烈疼痛。评分越高说明患者疼痛程度越重。

1.3.2膝关节功能：采用Lysholm评分标准[7]对2组治疗前、治疗后及治疗6个月后膝关节功能进行评价，Lysholm评分>85分为优，76～85分为良，60～75分为可，≤59分为差，分数越高说明患者膝关节功能越好，优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.3细胞因子检测：包括白介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，关节液IL-1β、TNF-α水平的检测。每孔各加入稀释标准品和质控100 μl，每孔加入50 μl稀释生物素标记检测抗体，室温下孵育30 min，用洗涤液将反应板洗涤3次，吸净液体，每孔加入亲和素—HRP 100 μl，室温下孵育30 min，反应板洗涤3次，吸净液体，每孔加入TMB，避光反应15 min，加入终止液100 μl，5 min内用酶标仪在450 nm处测吸光值。以横坐标为标准浓度，纵坐标为吸光度(OD)值绘制标准曲线，根据样品的OD值计算出相应的IL-1β、TNF-α含量。

2 结果

2.1VAS评分 2组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后及治疗后6个月VAS评分均较治疗前降低，且联合组均低于单独组(P<0.05)。见表1。

表1 2组膝骨关节炎治疗前后视觉模拟疼痛评分比较分)

注：单独组行关节镜清理术治疗，联合组行关节镜清理术和玻璃酸钠注射;与治疗前比较,aP<0.05

2.2Lysholm评分 2组治疗前Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后及治疗后6个月Lysholm评分均较治疗前高，且联合组高于单独组(P<0.05)。见表2。

表2 2组膝骨关节炎治疗前后Lysholm评分比较分)

注：单独组行关节镜清理术治疗，联合组行关节镜清理术和玻璃酸钠注射;与治疗前比较,aP<0.05

2.3关节液细胞因子含量 治疗前2组IL-1β、TNF-α含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后及治疗后6个月IL-1β、TNF-α含量均较治疗前低，且联合组低于单独组(P<0.05)。见表3。

表3 2组膝骨关节炎治疗前后关节液细胞因子含量比较

注：单独组行关节镜清理术治疗，联合组行关节镜清理术和玻璃酸钠注射;与治疗前比较，aP<0.05

2.4临床疗效 联合组优良率高于单独组，差异有统计学意义(χ2=0.169，P=0.028)。见表4。

表4 2组膝骨关节炎临床疗效比较[例(%)]

注：单独组行关节镜清理术治疗，联合组行关节镜清理术和玻璃酸钠注射

3 讨论

膝骨关节炎是一种与年龄有关的退行性关节疾病，年龄越高其发病率越高[8-10]。有研究显示，膝骨关节炎的总发病率为15%，而老年人群发病率为50%～70%[11-12]。膝骨关节炎常引起患者膝关节功能障碍、疼痛及肿胀等，严重者可能会导致肌肉萎缩、关节不稳定、关节内损伤，甚至残疾[13]。膝骨关节炎是患者膝关节软骨损害导致胫骨-股骨关节间隙、髌股关节的软骨病变，软骨病变主要表现为软骨变脆、软骨内出现裂隙、软骨纤维化等，从而导致关节软骨从骨面脱落[14]。关节软骨脱落后可对关节面造成磨损，小的脱落颗粒可导致关节滑膜炎症，增加关节炎症程度，使得关节发生肿胀、疼痛、不稳定等，严重影响患者的日常生活[15-16]。

目前治疗膝骨关节炎最有效的方法为手术治疗，关节镜清理术为一种微创技术，具有创伤小、恢复快的优点[17]。关节镜下可清除膝关节内炎性因子，取出游离体，修复或切除磨损的半月板，从而切断膝关节内的机械磨损因素，延缓关节退变的进展，使用大量生理盐水持续灌注冲洗关节腔可使关节内炎性因子、软骨碎片或颗粒冲洗干净，可有效改善关节内环境，减轻膝关节炎症[16,18]。玻璃酸钠主要成分为透明质酸，在关节内由滑膜B细胞分泌。透明质酸可改善关节润滑功能、保护关节组织，抑制软骨变性，修复受损软骨，从而起到缓解疼痛的作用[19]。有研究显示，膝骨关节炎患者关节液中透明质酸分子量和黏弹性均低于正常，行关节镜下清理术不补充透明质酸含量会导致治疗效果降低[20-21]。本研究结果显示，治疗后及治疗后6个月联合组VAS评分均低于单独组，Lysholm评分均高于单独组。提示关节镜清理术联合药物注射可有效缓解患者疼痛，改善关节功能。IL-1β、TNF-α为促炎因子，是促进关节软骨破坏最重要的因子，测定关节液中的细胞因子可诊断膝骨关节炎的严重程度。本研究结果显示，治疗后及治疗后6个月联合组IL-1β、TNF-α含量均低于单独组，优良率高于单独组。提示关节镜清理术联合药物注射治疗膝骨关节炎可降低IL-1β、TNF-α水平，从而改善膝关节炎症症状，提高治疗效果。这可能与注射玻璃酸钠可提高关节内透明质酸含量，从而消除引发关节内炎症的因素有关。

综上所述，关节镜清理术联合药物注射治疗膝骨关节炎可有效减轻患者疼痛，改善膝关节功能，降低IL-1β、TNF-α细胞因子水平，提高临床效果，值得临床推广应用。

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