量化评估策略在室间隔缺损患儿修补术后气道护理中的应用

任丽丽, 佟 瑞, 苗春华, 刘 倩, 刘一丹, 张雪松, 卢力亚

(江苏省徐州市儿童医院 1. 心胸外科; 2. 影像科, 江苏 徐州, 221000)

先天性心脏病是临床常见的出生缺陷疾病，也是导致婴儿死亡的主要原因之一[1]。室间隔缺损(VSD)是最常见的心脏病之一，约占先天性心脏病的18.00%～25.00%[2]，手术是其最主要的治疗方法。初生婴幼儿脏器功能发育尚不完全，基础代谢较高，储氧能力较差，由于室间隔缺损，出现从左向右分流的现象，引起肺循环血容量增加，易造成肺动脉高压[3]。同时经胸手术采用全麻，术中低体温的体外循环容易造成急性肺损伤[4]。术中及术后的一段时间需要呼吸机辅助通气，长时间的手术，延长气管插管的时间，使呼吸机相关肺炎的发生率明显增加，并引起一系列呼吸系统相关并发症[5]。因此，术后对于气道的护理显得尤为重要。本研究通过量化评估术后患儿的病情程度，采取相应护理策略，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—12月徐州市儿童医院行VSD修补术的患儿109例，其中男64例，女45例；年龄4个月～7岁，平均(3.60±0.90)岁；体质量3.10～28.00 Kg，平均(12.90±3.10)Kg；膜部缺损45例，漏斗部缺损36例，肌部缺损28例。109例患儿随机分为对照组54例和干预组55例。2组年龄、性别、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患儿均采用全身麻醉，体外循环下进行外科手术治疗，术后予以呼吸机辅助呼吸。对照组采用常规术后气道护理方式，术后密切监测患儿生命体征，选择合适呼吸机，根据患儿情况调整呼吸机相关参数。定时翻身，变换体位，人工拍背，多频振动排痰，遵医嘱予以每3 h气道护理1次，帮助患儿辅助排出气道分泌物。

干预组予以量化评估模式进行气道护理，具体如下：⑴建立护理评价小组[6]：由CICU护士长和ICU具有丰富护理经验的护士组成。所有小组成员都进行量化评价的相关培训，确保做到对术后患儿能进行正确的评分。⑵制定量化评估表：量表具体包括以下项目：①患儿病情程度分级；②气道湿化程度；③气道反应程度；④床旁听诊情况；⑤血氧饱和度(SpO2)；⑥二氧化碳分压(pCO2)；⑦肺动脉压力情况；⑧患儿意识情况。对上述评估项目进行赋值积分，根据评估积分采取相应的护理干预手段。⑶评价标准：①患儿病情程度分级根据室间隔缺损程度及左右心室间分流量大小，由行外科手术的主管医师以及科主任共同协商完成。②气道湿化程度标准如下：气道湿化满意，患儿分泌物稀薄，可顺利通过引流管，气道湿化过度，患儿分泌物较稀薄，咳嗽频繁，听诊可问及明显的痰鸣音，湿化不足，分泌物黏稠，吸出困难[7]。③根据患儿呛咳情况判断患儿气道反应程度。④通过床旁听诊，其中包括是否闻及痰鸣音、是否呼吸音减弱、是否呼吸频率加快。根据所听诊的项目分别赋以1分、2分和3分。⑤通过监护仪上血氧探头记录患儿血氧饱和度。⑥根据血气分析对患儿pCO2进行分级。⑦肺动脉压通过术后超声评估，应用TI法估计肺动脉压力程度[8]。⑧根据患儿意识情况进行相应的分级。具体评估项目及赋分情况见表1和表2。⑷严格强化气道护理的操作规范：①体位护理。保持呼吸道通畅，通过变换患儿体位，人工辅助拍背，促进排痰。②排痰护理。根据评估情况进行相应吸痰护理，避免多次长时间吸痰护理，吸痰时严格遵循无菌操作，先吸气道，再吸口鼻的原则，手法轻柔，插入深度及力度要适中[9]。③气道湿化护理。根据患儿排痰量以及痰液质量进行相应的气道湿化护理，正确设定湿化器温度，采用吸入或者间断注入的方式湿化气道。④机械通气护理。帮助患儿取半卧位，床头抬高30°～40°，防止胃内容物误吸，并辅助机械通气。

1.3 观察指标

观察2组呼吸机使用时间、监护时间、潮气量(VT)、平均气道压，记录2组并发症发生情况，比较2组护理满意度。护理满意度采用医院自制护理满意度调查表，分为很满意、较满意和不满意，护理满意度=(很满意+较满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 监护时间与肺功能情况

干预组的呼吸机使用以及监护时间短于对照组(P<0.05)。干预组VT指标高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。干预组平均气道压低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 患儿室间隔缺损修补术后气道护理量化评估表

表2 气道护理干预表

表3 2组患儿呼吸机使用及监护时间与肺功能情况

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 并发症情况

对照组发生肺部并发症18例(33.33%)(呼吸机相关肺炎10例、局限性肺不张3例，肺淤血3例，气胸2例)，呼吸道黏膜损伤和/或充血12例(21.82%)。干预组发生肺部并发症9例(16.36%)(呼吸机相关肺炎6例、局限性肺不张1例，肺淤血1例，气胸1例)，呼吸道黏膜损伤和/或充血4例(7.27%)。干预组肺部并发症发生率及呼吸道黏膜损伤和或充血率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 护理满意程度

干预组对护理工作很满意37例，较满意15例，不满意3例，护理满意度94.55%(52/55)。对照组很满意20例，较满意23例，不满意11例，护理满意度79.63%(43/54)。干预组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

VSD是儿童最常见的先天性心脏病，常规治疗为正中开胸，锯开胸骨，于体外循环下进行室缺修补[10-11]。由于左室内压较右室较高，VSD常形成由左至右分流，造成右室充盈压升高，使肺动脉血流增加，这种血流改变进一步引起肺部充血、淤血[12-13]。因此，VSD患者常合并肺动脉高压。全身麻醉、气管插管、术中体外循环等环节易造成急性肺损伤，术后早期肌松药物、镇静药物的使用则会影响患儿的排痰情况，进一步增加肺部感染的风险，使脱机时间延长，加重肺部感染[14]。痰液引流不畅易引起局限性肺部不张，且儿童气道狭窄，管壁血管丰富，外部刺激极易引起损伤，充血水肿，加重呼吸道阻塞程度，造成呼吸困难[15]。鉴于VSD易合并肺动脉高压，术后易引起肺部感染，术后的气道护理尤为重要。

气道护理以保持气道通畅，防止肺部感染为首要目的，常规气道护理以定时翻身，变换体位，根据患儿情况，采用固定时间段吸痰。此种护理缺乏针对性，使处于不同情况下的术后患儿得不到有效干预，从而影响气道护理的效果[16]。本研究结合小儿VSD的生理病理特点，制定相关量表，根据术后患儿病情情况进行量化评价，通过积分将患儿分为轻度、中度、重度、极重度。根据量化后分级情况采用针对性的护理措施，提高了护理效率。比较发现，通过量化策略，呼吸机的使用时间明显缩短，这对于降低肺部感染的风险具有重要意义。同时重症监护时间减少表明量化策略应用于气道管理取得了较好的疗效。经比较发现，针对性予以气道湿化、人工辅助排痰、变换体位、器械辅助通气等护理能够明显降低呼吸系统相关并发症的发生情况，降低气管黏膜损伤及水肿，改善通气状态，一定程度上提高肺功能，对促进患儿预后、缩短住院时间具有重要作用。此外，将量化策略应用于术后气道管理中能够根据患儿的呼吸机监护情况，给予及时有效的护理干预，对提高医疗满意程度，改善医患关系也起到积极的作用。

综上所述，量化评估策略对于室间隔缺损修补术后的气道管理，可以有效地加强气道管理的疗效，减少并发症，改善患儿预后，提高医疗满意度。

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