复方利多卡因乳膏用于OSAHS患者改良腭垂腭咽成形术后鼻咽通气道置入的效果观察

李 娜, 吴超瑜, 魏小龙, 刘尚昆

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 麻醉科, 湖北 武汉, 430030)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种由于患者睡眠中反复发生上呼吸道塌陷而引起频繁的呼吸暂停或通气量降低的慢性睡眠呼吸疾病[1]。改良腭垂腭咽成形术 (UPPP)是治疗OSAHS的主要手术方法，但由于术后患者夜间反复血氧下降，导致术后效果不佳，严重者由于呼吸道梗阻导致患者死亡[2-3]。鼻咽通气道是目前用于防止上呼吸道阻塞、保持部分鼻腔通气功能、减少OSAHS患者术后氧合下降风险、提高手术成功率的创伤性最小的辅助工具[4]，但通气道是异物，使用过程中会给患者带来一系列不适的体验，且护理不当会加重气道阻塞，影响使用效果[5-6]。如何做到平稳、舒适、顺利地置入和安全有效地使用通气道，这是临床使用者关注的一个问题。利多卡因乳膏目前已作为临床气管插管中减轻插管后患者不适的常用制剂。本研究将利多卡因乳膏用于UPPP术后鼻咽通气道置入患者，并探讨其使用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年4月—12月拟行全麻下行UPPP术治疗的OSAHS患者。纳入标准：①男性；②年龄18～60岁；③经过多导睡眠监测、体格检查、电子鼻咽喉镜检查确诊为OSAHS；④签署知情同意书；④美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①文盲、智力障碍、神志异常等无法配合完成评分量表者；②合并有口鼻喉部病变的患者。最终共纳入116例患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各58例，其中对照组平均年龄(37.98±12.33)岁，平均体质量指数(BMI)(27.07±2.90)kg/m2；观察组平均年龄(38.05±12.57)岁，平均BMI(27.31±2.44)kg/m2。2组年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法： 2组静脉麻醉诱导后，插入气管导管。术中以丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg、盐酸右美托咪定1μg/kg诱导麻醉，麻醉维持采用七氟烷+丙泊酚/瑞芬太尼静吸复合全麻、辅以间断罗库溴铵静脉注射。手术结束前30 min 停止输注罗库溴铵，缝皮时停止输注丙泊酚，缝合完毕时停止输注瑞芬太尼。

1.2.2 操作方法： 2组由专人操作。手术结束后吸引口腔分泌物，待患者呼吸恢复(呼吸频率≥10 次/min，潮气量≥5 mL/kg)时，拔除气管导管后，将备好的鼻咽通气道经鼻腔插入咽部，在可视下将鼻咽通气远端道放到会厌缘上，近端在鼻孔缘处以胶布固定。观察组采用复方利多卡因乳膏，对照组以石蜡油作为润滑剂，均匀涂抹整条鼻咽通气管表面，协助患者头部保持中立，取斜坡卧位或去枕平卧位，首选右侧鼻腔，将导管与面部作垂直方向轻轻插入，若遇阻力切忌暴力、速度过快等，稍做停顿或转动鼻咽通气道，再轻轻插入，或更换另一侧鼻孔置入，置管外口缘紧贴鼻孔。

1.3 观察指标

①观察2组患者拔除气管导管后、置入鼻咽通气道即刻、置入鼻咽通气道后苏醒期的心率(HR)、平均动脉压(MAP)；②观察2组患者通气置入后1～2 h内的鼻腔黏膜的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分，VAS：采用一条长10 cm的游动标尺，一面两端分别标记为0～10分，0分表示完全无痛，10分表示疼痛剧烈，让患者在标尺上标出能代表自己疼痛的位置，由同一名随访麻醉护士读出数据并记录；③记录2组患者苏醒期躁动评分。患者处于清醒安静的状态，计0分；能够保持安静清醒，但在吸痰时表现出肢体活动，计1分；表现出躁动，但无需按压，计2分；患儿表现出非常躁动，有显著挣扎自主拔管且需强行约束，计3分。④观察2组清醒后自主拔除通气道、通气道拔出后的局部黏膜阻塞感等不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者不同时间点HR、MPA值的比较

观察组在置入通气道时HR、MPA值均低于对照组(P<0.01)，2组气管导管拔除时及苏醒期HR、MPA值差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者不同时刻HR、MPA值的比较

2.2 2组通气道使用后不良反应发生情况的比较

观察组苏醒期躁动平均评分为(1.35±0.37)分，低于对照组的(2.47±0.37)分(t=16.741，P<0.01)；观察组鼻腔黏膜疼痛平均VAS评分为(4.48±1.26)分，低于对照组的(6.14±0.83)分(t=4.560，P<0.01)。观察组清醒后自主拔通气道、鼻腔局部阻塞感不良事件的发生率均低于对照组，见表2。

表2 2组通气道使用后不良反应发生情况的比较[n(%)]

3 讨论

麻醉状态下UPPP术是目前耳鼻喉科常见的手术，因手术部位的特殊，加之手术中各种刺激导致患者交感神经强烈反应、术后咽喉和口腔不适，此类患者容易在清醒后发生躁动、烦躁不安等行为[7]。鼻腔黏膜部具有丰富的压力、化学、感受器、末梢神经和血管，对各种刺激非常敏感，感觉神经神经主要为三叉神经[8]。鼻咽通气道置入又是UPPP患者氧合难以自主维持的一项必要操作，置入后会刺激神经末梢加重患者的疼痛，患者清醒后难以耐受[9-10]，剧烈刺激引起的应激反应会出现自主神经、内分泌、生化、免疫系统等多种反应，如心跳加快、血压升高、自主拔管等[11]。鼻腔黏膜局部镇痛能降低心血管反应、内分泌反应等并发症的产生[12]。

利多卡因乳膏是以25 g利多卡因和25 g丙胺卡因互混于油相的表面黏膜局部麻醉药，作用机制主要是通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用[13]，用于黏膜麻醉，经鼻给药安全有效，具有起效快、持续时间长、弥散广、穿透力强、无明显扩张血管的特点[14-15]。本研究将利多卡因乳膏均匀涂抹于通气道置入段，以减轻通气道对鼻腔黏膜的刺激，该措施的局部麻醉起效及时有效，明显降低患者术后疼痛，同时利多卡因以乳膏或凝胶制剂的润滑作用可以减少应激作用[16-18]，减少血流动力学变化。研究结果显示，观察组HR、MAP值在通气道置入时刻均小于对照组(P<0.01)，且在通气道置入时和苏醒期一直处于平稳状态，而对照组苏醒期HR、MAP值有所升高。此外，观察组患者的通气道置入后的鼻腔黏膜疼痛VAS评分，苏醒期躁动评分均小于对照组(P<0.01)，可见利多卡因发挥的局部麻醉作用，减少了患者术后的疼痛，维持了置管时稳定的血流动力学，增加了患者的舒适，从而避免了患者由于疼痛等各种应激反应产生躁动。此外，观察组通气道置入后患者尝试自主拔出通气道、通气道拔出后鼻腔黏膜阻塞感的不良事件的发生率均小于对照组(P<0.01)，这有助于通气道顺利的置入，提高患者的耐受程度，减轻术后患者发生低氧血症的风险，降低患者术后因各种不适带来的心理恐惧，有助于提高手术患者全麻术后的复苏质量，有利于术后的康复与转归。

综上所述，复方利多卡因乳膏用于OSAHS术后患者鼻咽通气道的置入，可有效减少患者麻醉苏醒期躁动，减轻留置期间鼻腔黏膜的疼痛，维持血流动力学平稳，提高通气道置入的顺应性，增加患者对通气道的耐受性，具有良好的临床应用价值。

[1] CHEN S, SHI S, XIA Y, et al. A Prospective Study of the Surgical Outcome of Simple Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), UPPP Combined With Genioglossus Advancement or Tongue Base Advancement for Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome Patients With Multilevel Obstruction[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol, 2016, 9(4): 387.

[2] 田莉, 林镝. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿睡眠结构的分析[J]. 广东医学, 2011, 32(7): 885-887.

[3] 黄慧萍, 朱献华, 姚鸿远. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者口腔正畸矫治器的护理[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(2): 131-133.

[4] GRUBE P J, FAN D, POTHULA V R, et al. Prevention of aspiration of nasopharyngeal airway[J]. Indian J Anaesth, 2010, 54(1): 74.

[5] 杜英, 马燕, 程立欣. 经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术患者应用鼻咽通气道的护理[J]. 护理学报, 2007, 14(7): 76.

[6] 刘盛国, 傅应云, 何正强, 等. 脑卒中危险度与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的关系研究[J]. 中国全科医学, 2012, 15(29): 3325-3329.

[7] HOHLRIEDER M, TIEFENTHALER W, KLAUS H, et al. Effect of total intravenous anaesthesia and balanced anaesthesia on the frequency of coughing during emergence from the anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2007, 99(4): 587-591.

[8] 赵源庆, 郭家亮, 武文魁, 等. 鼻咽通气道在鼻源性OSAHS患者术后应用评估[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 28(8): 534-537.

[9] LI SH, WU DH, BAO JM, et al. Outcomes of upper airway reconstructive surgery for obstructive sleep apnea syndrome based on polysomnography after nasopharyngeal tube insertion[J]. Chin Med J (Engl), 2013, 126(24): 4674-4678.

[10] LEE J S, CHOE J H, LEE H S, et al. Urologic complications following obstetric and gynecologic surgery[J]. Korean J Urol, 2012, 53(11): 795-799.

[11] PARPALA-SPARMAN T, PAANANEN I, SANTALA M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery[J]. Scand J Urol Nephrol, 2008, 42(5): 422-427.

[12] VADIVELU N, MITRA S, NARAYAN D. Recent advances in postoperative pain management[J]. Yale J Biol Med, 2010, 83(1): 11-25.

[13] KARLSEN A P, PEDERSEN D M, TRAUTNER S, et al. Safety of intranasal fentanyl in the out-of-hospital setting: a prospective observational study[J]. Ann Emerg Med, 2014, 63(6): 699-703.

[14] MERCADANTE S, PRESTIA G, ADILE C, et al. Intranasal fentanyl versus fentanyl pectin nasal spray for the management of breakthrough cancer pain in doses proportional to basal opioid regimen[J]. J Pain, 2014, 15(6): 602-607.

[15] DANIEL Y, GEVA E, AMIT A, et al. Soluble endothelial and platelet selectins in serum and ascitic fluid of women with ovarian hyperstimulation syndrome[J]. Am J Reprod Immunol, 2001, 45(3): 154-160.

[16] 李仕海, 涂芸芸, 李晓玲, 等. 局部利多卡因凝胶与静脉注射利多卡因在喉罩应用中的比较研究[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(6): 484-486.

[17] BORCH M, SCOSYREV E, BARON B, et al. A randomized trial of 2% lidocaine gel versus plain lubricating gel for minimizing pain in men undergoing flexible cystoscopy.[J]. Urol Nurs, 2013, 33(33): 187-193.

[18] KANG H, CHUNG Y S, JU W C, et al. Application of Lidocaine Jelly on Chest Tubes to Reduce Pain Caused by Drainage Catheter after Coronary Artery Bypass Surgery[J]. J Korean Med Sci, 2014, 29(10): 1398-1403.