外伤致酷似急性心肌梗死心电图1例

张国强，倪红林，赵义鸽

急性心肌梗死样心电图改变是心电图危急值内容，其发生原因除了急性冠状动脉综合征外，还可能为脑源性、外伤性等引起，现报道外伤致酷似急性心肌梗死心电图1例。

1 临床资料

患者，男性，31岁，因“外伤性胸痛、胸闷4小时”入院。4小时前因工作时前胸部不慎被铁片砸伤，当即出现剧烈胸痛，伴胸闷不适，无咳嗽及咯血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血，生命体征稳定。急诊胸部+中上腹部CT示：(1)左上肺少量出血；(2)右下肺背侧渗出性病变；(3)心包积液(血)。急诊心电图(图1)示：窦性心律，频率98次/分；P_R间期固定0.15s；QRS波：时限0.13s，V1呈R型，R波升支有切迹，V4呈RS型，V5呈qRS型其S波粗顿，V2、V3呈qRS型伴ST段呈弓背型抬高0.3mv及T波倒置。心电图诊断：(1)窦性心律；(2)V2、V3导联异常q波伴ST段呈弓背型抬高0.35mv及T波倒置，提示符合急性前间壁心肌梗死或急性心脏挫伤心电图改变；(3)完全性右束支传导阻滞。急诊(时间21：09)肌红蛋白593.9ng/ml，肌钙蛋白26.73ng/ml，肌酸激酶(CK)1262U/L，肌酸激酶同功酶(CK_MB)70U/L,白细胞29.4×109，中性粒细胞比例88.04%，超敏C反应蛋白和血脂正常。超声多普勒提示：两侧胸腔积液，心包积液。胸外科初步诊断：(1)两肺挫裂伤；(2)心包积液；(3)心肌损伤；(4)急性前间壁心肌梗死？(5)心脏破裂？(6)心包填塞？诊疗方案：(1)一级护理；(2)抗感染治疗；(3)环磷腺苷等保护心肌治疗；(4)密切观察病情变化。次日心电图(图2)示：窦性心律，频率76次/分，P_R间期固定0.15s，QRS波时限0.07s，V1_V3呈rS，V2、V3导联ST段呈上斜型抬高0.10～0.20mv伴T波直立，II、III、aVF、V5、V6导联ST段呈凹面向上型抬高0.10～0.15mv。次日(时间22：05)肌红蛋白36.3ng/ml，肌钙蛋白7.64ng/ml，CK 644U/L，CK_MB 41U/L，超敏C反应蛋白23.2mg，白细胞下降。第4日心电图(图3)较图2 II、III、aVF V5、V6凹面向上型抬高减轻。第6日心肌酶谱及肌钙蛋白恢复正常范围，心超提示：心包积液减少。

图1 患者当日急诊心电图(21：09)

2 讨论

入院时病例特点：健康青年男性患者，胸外伤后出现胸闷胸痛，心电图V2、V3导联出现异常Q波伴ST段弓背型抬高及T波倒置，完全性右束支阻滞，肌钙蛋白、心肌酶谱升高，CT提示：左上肺少量出血，心包积液(血)，超声：两侧胸腔积液，心包积液。诊断考虑：(1)心脏挫伤？(2)急性外伤性前间壁心肌梗死？治疗后病例特点：(1)心电图逐渐恢复正常：次日异常Q波消失，完全性右束支阻滞消失；随后抬高的ST段逐渐恢复。心电图改变提示：异常Q波及完全性右束支阻滞的出现说明胸外伤已经伤及到心肌，其深度已经达到右束支主干部位。异常Q波迅速消失说明是间歇性的，间歇性Q波的出现往往不是梗死性的Q波。该例Q波的形成考虑是外伤导致心前区心肌严重受损缺血引起局部心肌顿抑所致，随着损伤及缺血的好转Q波消失。完全性右束支阻滞也为间歇性出现，考虑外伤的打击引起右束支的顿抑现象，随着损伤及缺血的好转而传导改善，右束支阻滞消失。(2)肌钙蛋白、心肌酶谱升高且较快恢复。这种改变说明有心肌急性损伤存在，结合心电图的改变能够进一步证明心肌急性损伤存在。(3)健康男青年胸外伤后迅速出现心包积液这种迅速形成的积液首先考虑为心包积血(未穿刺)。心包炎症(积血)通常只波及到心外膜下的浅层心肌，ST_T改变程度小，浅层心肌受损不影响心室肌的除极，故不出现病理性Q波。患者第二、四天心电图ST段凹面向上抬高出现在II、III、aVF、V5、V6导联，未出现在前壁导联，与患者平卧位导致积液下沉有关。心电图出现ST段凹面向上抬高时首先考虑心包积液。因此诊断考虑：(1)急性心肌挫伤；(2)心肌挫伤致酷似急性心肌梗死样心电图改变。

如果心脏挫伤累及冠状动脉有可能会引起急性外伤性心肌梗死，是这个病例最重要的鉴别诊断。

急性外伤性心肌梗死(TMI)特别概念：指在受到创伤或打击后出现心电图异常变化和心肌血清酶学或肌钙蛋白升高，并符合AMI动态演变的疾病。发病率：常见于胸部外伤及多发复合伤患者，其中心脏钝挫伤导致AMI风险最大。临床特征：当年轻、危险因素少的创伤患者出现新的心电图改变或心肌酶学指标增高时应考虑，必要时可行心脏CT、MRI、CAG进一步明确诊断。发生机制：(1)外力冲击引起冠状动脉痉挛包括心肌内肌型小动脉痉挛心肌缺血坏死；(2)钝力冲击导致冠状动脉内膜损伤出血，继发血栓形成或闭塞，血栓脱落引起远端血管闭塞；(3)外力作用引起心脏挫伤出血、血肿形成，出血或血肿压迫冠状动脉引起心肌缺血坏死；(4)创伤性冠状动脉破裂或夹层动脉瘤形成；(5)外力作用引起冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致官腔变小或闭塞而引起心肌梗死[1]。本例有助于排除急性心肌梗死的是：平素健康、血脂正常；发病形式——胸外伤起病；心肌梗死样心电图改变和心肌损伤标记物增高，随临床症状改善而迅速恢复。

因此胸外伤后出现胸闷胸痛，心电图出现急性心梗样改变，肌钙蛋白、心肌酶谱升高(特别是冠心病高发年龄或本身有冠心病的患者)，我们该更慎重，必要时行冠状动脉CT、冠脉造影等检查进行鉴别诊断，并密切观察病情进展。

[1]朱岳华,等.心脏挫伤的心电图诊断[J].中华急诊医学杂志，2009,18(5)：519-520.