多层螺旋CT诊断结节性甲状腺肿合并甲状腺癌

陈广银，陈悦熙

广州市第十二人民医院放射科，广东 广州 510620

结节性甲状腺肿是临床常见的甲状腺疾病，发病率高达6%～7%，临床诊治相对容易。其合并甲状腺癌的几率高于普通人群[1-2]，为4%～17%[3]，当两者并存时，在影像学表现中有一定的重叠，往往仅诊断了结节性甲状腺肿，而忽略或遗漏了癌结节的观察，使其诊断率较低，导致较多的误诊或漏诊。因此，对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌进行准确诊断具有十分重要的临床意义。既往文献大多数是对结节性甲状腺肿或甲状腺癌的影像学表现进行单独的研究或分析[4-5]，少见关于结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的CT诊断报道。本文搜集本院2009年1月～2016年12月期间术后病理证实为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者25例，回顾性分析其临床、病理及CT资料，旨在进一步提高MSCT对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2016年12月经临床病理证实结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者25例，男性11例，女性14例，年龄24～75岁（40.16±8.28岁）。纳入标准：（1）影像学检查发现甲状腺结节，并经手术病理明确病变组织类型；（2）患者自愿接受CT平扫及增强扫描；（3）临床资料完整。排除标准：（1）妊娠期及哺乳期女性；（2）合并精神或神经系统疾病者；（3）急性炎症者；（4）严重肝肾功能不全者；（5）碘造影剂过敏者。临床均以颈部触及肿块就诊。均行CT检查。

1.2 检查方法

采用Toshiba Aquilion16层螺旋CT机扫描，扫描范围从舌骨水平至锁骨上缘。所有病例均行颈部CT平扫和增强扫描，扫描参数：平扫：管电压120 kV，管电流200 mAs，层厚2 mm，间隔0，矩阵512×512。增强扫描：应用高压注射器经肘正中静脉注入碘海醇350 mg/mL，剂量80～100 mL，注射速率3.5 mL/s，均行双期扫描，动脉期25 s开始扫描，静脉期60 s开始扫描。

1.3 图像观察

由2名放射科主治以上医师在Vitrea2（4.1.2）后处理工作站上对病变的部位、大小、形态、包膜、增强前后密度差、钙化、周围淋巴结等情况进行分析。

2 结果

2.1 病理结果

25例患者中，23例为双侧结节性甲状腺肿，2例为单侧结节性甲状腺肿；单发甲状腺癌21例，多发甲状腺癌4例7个癌灶；22例乳头状癌，2例未分化癌，1例髓样癌；13例出现淋巴结转移。

2.2 病变部位、大小、形态

甲状腺癌与结节性甲状腺肿独立存在22例，癌灶12例在左叶，10例在右叶，癌灶位于结节性甲状腺肿内3例，1例为右叶，2例为左叶。其中19例癌灶位置在甲状腺边缘位置。25例结节性甲状腺肿位置分布多样，但多数位于甲状腺实质内，仅1例位于边缘位置。癌灶直径5～32 mm（13.24±1.02 mm），癌灶形态不规则20例。结节性甲状腺肿直径2～45 mm（8.32±4.57 mm），形态多数为规则类圆形或圆形，不规则2例。

2.3 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌CT表现

25例中，20例癌灶平扫呈明显低密度，边界相对清楚，增强后癌灶均匀或不均匀较明显强化，癌灶与正常甲状腺组织或结节性甲状腺肿密度差降低，边界模糊，称为“边界反转征”（图1）。23例癌灶边缘不规整，且18例突破包膜，即“边缘中断征”（图2）。癌灶内发现钙化15例，13例为细沙粒样钙化，2例为混合钙化。13例见癌灶同侧颈根部或锁骨区淋巴结转移。结节性甲状腺肿病灶平扫密度较均匀，呈实性或囊实性病变，边界清晰，增强扫描时实质部分可有不同程度强化，囊性部分无强化，强化后病灶边界变得更清晰，均无出现“边界反转征”及“边缘中断征”，结节内出现粗大条状钙化3例。

图1 右侧结节性甲状腺肿并甲状腺癌一

图2 右侧结节性甲状腺肿并甲状腺癌二

3 讨论

结节性甲状腺肿发病率较高，病理基础是非毒性甲状腺肿结节经过长期交替发生的增生和退缩过程中使甲状腺内纤维组织增生，小叶或一群充满胶质的滤泡周围有纤维组织包绕，从而形成结节[6-7]。既往研究[8-11]已从临床病理角度证明在结节性甲状腺肿与甲状腺癌间存在着一种过渡性，结节性甲状腺肿可发生癌前病变，可恶变为甲状腺癌。结节性甲状腺肿和甲状腺癌的治疗方案存在显著差异，其中甲状腺癌首选治疗方案为手术，术后辅以内分泌治疗，可改善疾病预后；而结节性甲状腺肿复发率较高，手术并非首选治疗方案。目前，术前诊断结节性甲状腺肿并不困难，但术前对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断符合率却很低，如何在结节性甲状腺肿合并甲状腺癌中区分结节性质，提高其诊断符合率，是临床关注的一个热点问题[12-14]。目前超声、CT已经成为诊断甲状腺结节的主要手段[15]，且这两种方法具有无创性、操作简单、灵敏度高、重复性好的优点，有研究指出，超声和CT诊断甲状腺疾病准确率为50%～70%[16]，但超声检查因易受操作者经验等因素影响而降低诊断准确率。

本组病例中结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断符合率仅为52%（13/25），究其主要原因在于：（1）对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的认识不足，往往只停留满足于结节性甲状腺肿的诊断；（2）未能注意到癌结节与其他结节性甲状腺肿结节的差别而遗漏甲状腺癌的诊断；（3）未能密切结合患者的临床资料，如结节性甲状腺肿病史长，发病年龄小等；（4）结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的影像学表现不典型，表现多样；（5）部分甲状腺癌病灶较小，且和周围组织无清晰界限，漏诊率较高[17]。本组病例中甲状腺癌与结节性甲状腺肿独立存在22例，癌灶位于结节性甲状腺肿内3例，其中2例CT明确显示肿瘤位于甲状腺结节囊腔或扩张滤泡内，导致结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的CT表现多种多样。经过分析，本研究认为出现以下征象对于提示癌结节具有重要意义：（1）结节突破包膜出现“边缘中断征”，与癌结节的浸润性生长特性有关[18]。本组18例突破甲状腺包膜。（2）结节发生部位，当结节位于甲状腺边缘时，高度提示恶性可能[19-21]，本组19例癌灶边缘不规则且位于甲状腺边缘。（3）结节内出现砂砾样钙化，本组15例出现钙化。（4）“边界反转征”，即平扫边界清楚，增强反而不清楚，当出现此变化特征时被认为具有特征性，高度提示为癌结节可能[22-23]，本组20例出现。（5）淋巴结转移，本组13例见癌灶同侧颈根部或锁骨区淋巴结转移。除了以上征象外，充分运用MSCT多平面成像技术，亦能对甲状腺结节性质判断有重要帮助作用。既往研究大多数局限于CT横断位对结节的分析，在本组病例中，运用MPR重建技术，在冠状位及矢状位上全面观察每个结节，对比分析每个结节的部位、大小、形态及增强前后CT值变化，对于发现不典型癌结节并提高其诊断准确率具有重要意义。

综上所述，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌CT征象多种多样，并不典型，容易漏诊。在CT诊断中要提高重视，全面细致观察每个结节，根据结节的边缘、形态、钙化、平扫及增强密度、与周围组织关系、淋巴结增大综合分析，注意提示合并甲状腺癌存在的征象，将有效减少结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的漏诊和误诊。

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