大肠癌结肠造口患者不同时期手术并发症分析

杨秀秀，闫毅（三门峡市中心医院：.肿瘤内科一病区；.普通外科一病区，河南7000）

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前我国大肠癌患者中50%～60%需做永久性肠造口，直肠癌术后5年生存率为80%～90%。自20世纪80年代应用双吻合器技术以来，直肠癌手术治疗的保肛率达72%[1]。患者行Miles手术的比例由50%～60%降低到15%～20%[2]。永久性结肠造口既挽救了患者的生命，又将陪伴患者一生，如果护理不当，极易出现并发症，影响患者的生活质量。术后造口并发症发生率很高，国外报道并发症发生率为 21%～71%，国内为 16.3%～53.8%[3]，平均20.8%[4]。为探讨本院结肠造口患者手术不同时期担心问题及并发症种类，旨在手术各阶段有针对性地进行健康宣教和护理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2015年8月本院行直肠癌永久性结肠造口术患者57例作为研究对象。纳入标准：直肠癌拟行Miles术；愿意接受本调查；神志清楚，无沟通障碍；无并发症。排除标准：各种原因未行Miles术者；拒绝本调查者；失访、死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用自行设计调查问卷，由造口治疗师、造口患者、护理管理者意见综合设计而成，经预实验调查信效度良好，均在0.8以上。调查内容包括：（1）一般人口统计学资料。如性别、年龄、文化程度、婚姻状况、造口时间、造口自护情况、排便规律性等。（2）担心问题问卷。手术是否成功、经济问题、原发病、大便规律性、术后复诊相关信息、骶尾部伤口愈合情况、小便问题、性生活问题等。

1.2.2 资料收集 本研究已通过医院伦理委员会批准，调查时间为2014年4月至2016年2月，采用现场问卷调查进行资料收集，出院患者在造口复诊时进行调查，分别收集患者术前与术后1、3、6个月的相关资料，由研究者统一指导向患者及家属解释研究意义及目的，征得其同意后进行调查。并发症种类确认在患者造口复诊时由造口治疗师专业诊断并登记。

1.3 统计学处理 原始数据采用Epidata⁃3.0建立数据库，双份独立录入数据；应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料情况 本研究造口患者共58例，其中连续接受4次调查者共57例，1例在术后6个月时死亡，回访率为98.28%。见表1。

表1 患者一般资料情况（n=57）

续表1 患者一般资料情况（n=57）

2.2 造口患者不同时期担心的问题

2.2.1 造口患者术前最担心的问题 手术是否成功是造口患者术前最担心的问题，占49.1%。仅有15.8%的患者完全了解治疗方案和疾病。见表2、3。

表2 造口患者术前最担心的问题（n=57）

表3 造口患者术前对治疗方案及疾病的了解程度（n=57）

2.2.2 造口患者术后1个月最担心的问题 原发病是患者术后1个月最担心的问题，占29.8%。见表4。

表4 造口患者术后1个月最担心的问题（n=57）

2.2.3 造口患者术后3个月最担心的问题 原发病问题是患者术后3个月最担心，占29.8%。见表5。

表5 造口患者术后3个月最担心的问题（n=57）

2.2.4 造口患者术后6个月最担心的问题 大便规律问题是患者术后6个月最担心的问题，占40.4%。见表6。

表6 造口患者术后6个月最担心的问题（n=57）

2.3 术后不同时期造口并发症的发生及类型

2.3.1 术后1个月造口并发症发生率情况 57例患者中发生造口并发症共23例，占40.4%。见表7。

表7 术后1个月造口并发症发生情况（n=23）

2.3.2 术后3个月造口并发症发生情况 57例患者中发生造口并发症共24例，占42.1%。见表8。

表8 术后3个月造口并发症发生情况（n=24）

2.3.3 术后6个月造口并发症发生情况 57例患者中发生造口并发症16例，占28.1%，见表9。

表9 术后6个月造口并发症发生情况（n=16）

3 讨 论

3.1 患者手术不同时期担心问题及对策 造口患者不同时期担心的问题有所不同，术前患者主要担心手术是否成功，其次为经济问题。由于保护性医疗制度，多数家属坚持术前不告知患者真实病情，等术后慢慢将病情告知给患者。因此，本研究术前只有15.8%患者完全了解直肠癌疾病，38.6%患者完全不了解疾病，45.6%患者部分了解疾病，只知道需要做造口手术，并不知道癌症及永久性造口。因此，患者选择担心原发疾病的人数较少，多数担心手术效果及经济问题。术后1个月患者担心问题中原发疾病最多，占29.8%，其次为骶尾部伤口，占24.6%；术后患者对真实病情逐渐了解，加之放化疗等治疗对原发疾病担心较多，担心癌症转移，同时由于骶尾部伤口较大，疼痛较明显，患者术后5～7 d出院或转至其他科室继续接受治疗，部分患者骶尾部伤口出现流脓、渗血等症状。因此，需十分关注骶尾部伤口问题，此时也是造口并发症的高发期，22.8%的患者担心造口并发症问题。术后3个月患者最担心的问题仍然为原发病，其次为大便规律问题，此时患者不能接受无节制的排便、排气，影响自己的生活和工作。因此，担心大便何时才能有规律，其次仍为造口并发症问题。术后6个月患者最担心的问题是大便规律问题，其次是原发病与造口并发症问题。医护人员应根据患者不同时期担心的问题，重点给予患者进行护理，术前主要讲解手术方式及效果等手术相关知识。术后1个月主要宣教原发病知识，告知其早期生存率在所有癌症中很高，从而减轻患者的思想负担，多举办造口联谊会或抗癌俱乐部活动，给患者提供一个相互交流的平台，邀请恢复好的患者以现身说法鼓励其他患者战胜疾病的信心；同时，注重造口并发症及疼痛管理知识的宣教；术后3个月和术后6个月除了宣教原发病、促进规律排便方法及预防造口并发症知识外，还应加强饮食指导、结肠灌洗方法指导。

3.2 不同时期造口并发症发生率及类型分析 直肠癌结肠造口患者术后1个月造口并发症发生率为40.4%，其中造口周围皮炎占60.9%。患者术后3个月造口并发症发生率为42.1%，仍以造口周围皮炎为主，患者术后6个月造口并发症发生率为28.1%，较之前有所下降，类型以造口旁疝为主。由此可见，术后1、3个月造口并发症发生率很高。有研究表明，随造口时间的延长，造口周围皮炎的发生率呈下降趋势，造口狭窄在1年后趋于稳定，但造口黏膜分离和造口旁疝的发生率不断增加，此时应该重点预防造口周围皮炎发生[5]。

术后1～3个月以造口周围皮炎为主，造口周围皮炎主要分为粪水性皮炎和过敏性皮炎，粪水性皮炎主要由于皮肤的防御机制被破坏，有害物质穿透皮肤，破坏皮肤屏障而形成刺激性炎症，粪便及其pH值的变化可刺激该过程发生[6]。过敏性皮炎主要原因为接触过敏原，诱发变态反应，过敏源主要包括造口袋部件如底盘、腰带等。因此，医护人员首先教会患者判别皮炎的类型，若为粪水性皮炎应指导患者要保持造口周围清洁、干燥，每次更换造口袋时用温水将造口周围皮肤清洗干净，忌用乙醇等刺激性用品，选择合适的造口袋，并裁剪大小合适，嘱患者万一底盘裁剪过大，应将底盘下部紧贴造口，防止粪便及肠液刺激皮肤，同时用造口护肤粉和皮肤保护膜加以保护皮肤；若为过敏性皮炎，应指导患者更换造口袋，使用造口护肤粉和皮肤保护膜保护皮肤。

有研究表明，术后6个月并发症以造口旁疝为主，肠造口旁疝的发生率为10%～56%[7]，与本研究结果一致。造口旁疝是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织，患者会有局部坠胀不适感，造口基部或周围膨隆，左右腹部不对称[8]。原因是当造口位于腹直肌外侧，筋膜开口过大，造口位于腹中线上，伤口感染、体重增加时引起肌张力下降；造口结肠与侧腹膜之间存在间隙，小肠疝入并发内疝[9]。造口旁疝影响患者的穿衣、美观，使患者形象受损，增加患者精神负担，影响造口袋的黏贴而容易导致造口周围皮炎的发生[10]，存在发生绞窄风险等。因此，医护人员应指导患者避免任何引起腹压增加的动作，如提重物、咳嗽等。指导患者感冒时及时治疗尽量减少咳嗽，卧位变换时手扶腹部减少腹部用力等，同时指导患者使用微凸底盘的造口袋，必要时使用腹带加压，2 h放松腹带1次以便排便。如采取各种措施疝仍继续加重，则考虑手术治疗。鲜雪梅等[11]指出，医护人员可以借鉴国外的延续性照护模式，如出院计划模式、过渡期护理模式、个案管理模式等为肠造口患者提供延续性照护。

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