PDCA管理模式在住院病案首页质量管理模式效果分析

白在均，丁双双（重庆医科大学附属第一医院，重庆400010）

住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息[1]。住院病案首页的填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息，为提高住院病案首页数据质量，实现病案管理精细化、信息化，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，对住院病案首页的质量管理势在必行[2]。PDCA循环是由美国质量管理专家戴明博士提出的应用标准化和科学化质量控制的循环管理系统[3]，该系统主要包括4个阶段：计划阶段（Plan）、执行阶段（Do）、检査阶段（Check）和总结处理阶段（Action）。在住院病案首页质量管理中应用PDCA质量管理模式，能明显提高管理效率和质量。本院在住院病案首页质量管理中应用PDCA，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1—6月本院实行常规管理的住院病案首页300份作为对照组，同时选取2017年7—12月实行PDCA管理的住院病案首页300份作为观察组。

1.2 方法

1.2.1 病案管理模式

1.2.1.1 对照组病案管理模式 病案质控人员对归档的住院病历进行质量评价，发现问题及时反馈至相关科室，由科室组织学习，对相关责任人进行绩效考核。

1.2.1.2 观察组病案管理模式 观察组在住院病案首页管理中实施PDCA循环法，对住院病案首页的管理进行不断评估、整改、反馈和改进，通过不断循环，最终达到最佳效果。具体分为以下4个阶段。（1）计划阶段。①发现问题：通过对往年住院病案首页中存在的缺陷和问题进行分析，本院住院病案首页填报存在信息记录不完整、病案丢失、主要诊断错误、主要诊断编码错误、医生书写病案随意涂改、字迹潦草模糊、未及时提交及归档等。②查找原因：信息记录不完整主要是由于主治医生对病案首页内容不熟悉，患者或者家属不能提供准确信息造成；病案丢失和书写病案随意涂改、字迹潦草等，主要是因为医生对病案首页信息重视不够，书写不够严谨，递交病案时未能认真检查；主要诊断错误和主要诊断编码错误等是因为实行疾病分类统计过程中，部分医生对诊断和诊断编码掌握不充分，病案管理人员对疾病编码缺乏认识等造成；医生医务工作繁忙，科研任务较重，加之缺乏对病案提交和归档的具体执行制度，是造成不能及时提交和归档的主要原因。③制定整改措施：加强各科室对住院病案管理首页的认识和培训，强化各组织单位在病案管理中的职责，细化管理流程及相关要求，提高病案工作人员的专业和素质水平；利用病案管理系统，切实抓好病案质量的管理工作，定期开展关于病案录入的讲座，提高录入质量。（2）执行阶段。由病案管理科定期组织对医生、护士，尤其是新进、低年资医务人员进行住院病案首页规范、质量和相关法律法规的培训，选取业务能力突出、参加过疾病和有关健康问题国际统计分类培训班的病案科管理人员进入各个科室，每月开展1次学习会，组织相关人员学习病案管理的重要性，使医务人员充分认识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。制定切实可行的病案提交、归档等的绩效考核标准，规范化病案提交归档流程。同时建立病案质量问题通报批评和奖励机制，进一步增强医护人员对住院病案首页规范的重视程度。由病案质量管理科和临床科室共同参与，制定住院病案首页错误缺陷整改措施，使相关医务人员以决策制定者的身份参与住院病案首页整改，对住院病案首页质量的监控和问题整改进行不断地跟进、落实、反馈，不断发现问题、解决问题，最终找到最好的病案管理办法。（3）检査阶段。病案质量管理科和临床科室共同对各项措施的效果进行评估，对住院病案首页质量的管理做到边指导边检查，边整改边总结，不断强化对环节、终末病案质量的控制。病案质量管理科不定期检查病案管理的各个环节，并参照标准，寻找问题，提出整改。（4）总结处理阶段。对上述过程中的各环节进行总结分析，及时改正不合理、不规范的措施并将具有良好效果的措施落实到下一个循环，如此不断循环，逐步提高病案管理的质量。

1.2.2 观察指标 （1）住院病案首页书写质量。根据《住院病案首页数据质量评分标准》对两组进行评分。≥90分为甲级病案，80～＜90分为乙级病案，＜80分为丙级病案。甲级病案为合格病案。（2）病案提交和归档时间。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组住院病案首页书写质量比较 观察组病案合格率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组住院病案首页书写质量比较[n（%）]

2.2 两组病案提交和归档时间比较 观察组病案提交时间和归档时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组病案上报和归档时间比较（±s，d）

表2 两组病案上报和归档时间比较（±s，d）

注：−表示无此项

组别观察组对照组归档时间14.6±1.8 19.7±2.3 30.245 2＜0.05 n 300 300 t P− −提交时间6.5±0.6 8.1±0.4 38.430 7＜0.05

3 讨 论

病案质量管理是医院管理的重要组成部分，反映了医院的医疗、科教及管理水平。完善的病案质量管理在预防和避免医疗纠纷过程中起着重要的作用[4]，尤其在目前医患关系较为紧张的背景下，优质的病案质量管理显得尤为重要[5]。有研究显示，目前住院病案首页质量存在较为普遍的问题，如书写缺陷或错误、随意涂改、字迹模糊、诊断选择错误、疾病诊断编码错误等，对医院管理和医患关系产生不良影响[6]。加强住院病案质量管理，能够为医疗科研提供基础资料，为医疗质量评定、监督管理提供参考依据，为处理医疗纠纷提供法律依据[7]。因此，做好住院病案质量管理工作需要不断优化管理流程，采用科学的质量管理模式能够大幅提高住院病案质量管理效率。PDCA质量管理模式以计划、执行、检查、总结处理为一个循环，不断查找问题、解决问题，并不断循环，不断提升管理质量[8⁃10]。本研究结果显示，通过执行PDCA质量管理，住院病案首页书写质量明显提高，相较于常规质量管理，合格病案数量显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过分析发现，在对各临床科室组织培训后，特别是新进、低年资医务人员对住院病案首页质量重要性的认识得到了加强，在住院病案首页书写过程中，杜绝了随意涂改、字迹潦草模糊等问题，诊断选择错误和疾病诊断编码错误的数量也大幅减少，有待于不断加强对疾病分类编码的学习，通过病案质量管理科人员“传帮带”，住院病案首页书写质量有望不断提高。通过制定切实可行的住院病案提交和归档流程制度，强化绩效考核方案，有奖、有罚，住院病案提交和归档时间大幅缩短，与对照组常规管理流程模式比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明通过切实可行的制度保障能有效提升住院病案管理效率。

综上所述，在住院病案首页质量管理中引入PDCA质量管理模式能有效提升病案管理质量和效率，为医院管理科学化、信息化提供助力，值得在病案质量管理中推广。

[1]国家卫生和计划生育委员会办公厅.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）[Z].[2017⁃12⁃15].

[2]顾俊华，崔雪华.应用PDCA循环规范病案质量管理[J].泰州职业技术学院学报，2014，14（2）：74⁃76.

[3]MARAIKI F，FAROOQ F，AHMED M.Eliminating the use of intravenous glass bottles using a FOCUS⁃PDCA model and providing a practical stability reference guide[J].Int J Pharm Pract，2016，24（4）：271⁃282.

[4]杜剑亮，龙思哲，李恒爱，等.PDCA在新病案首页重点指标质量管理的应用[J].医学信息，2015，30（30）：28⁃29.

[5]陈美笑，卢振辉.PDCA在病案质量管理中的应用效果[J].中国病案，2014，15（8）：7⁃9.

[6]初红.PDCA循环法在终末病案质控中的应用[J].中国病案，2013，14（7）：21⁃22.

[7]唐斌.医院精细化管理实施中的问题与对策[J].解放军医院管理杂志，2013，20（1）：21⁃22.

[8]曾程慧，陈才寿，张敏，等.PDCA循环法在病案管理中的应用[J].中国病案，2015，16（5）：10⁃12.

[9]李鹏超.PDCA循环理论在优化病案管理流程中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（12）：132⁃133.

[10]杨莉.基于PDCA循环的病案管理流程优化分析[J].医疗装备，2016，29（6）：69⁃70.