海军官兵就医行为及影响因素

帅 力，欧崇阳，徐振清，吴耀民，冯逸飞，张鹭鹭*，许 苹*

(1.第二军医大学卫生勤务学系，上海 200433；2.解放军第413医院医务处，舟山 316000)

官兵是部队战斗力的根本，为官兵提供充分、合理的医疗保障是部队卫生系统的重要任务。我军实行基层首诊、分级诊疗的医疗制度，以较少卫生经费满足绝大多数卫生需求[1]。调查研究显示，海军部分单位分级诊疗和双向转诊制度的落实还有待加强。这与基层卫生机构服务能力较弱有关，也与部分官兵就医习惯有关。本研究旨在对官兵实际发生的就诊行为进行研究，分析其影响因素，为部队卫生事业管理者提供决策参考。

1 对象与方法

1.1研究对象调查海军31个单位5 500名官兵，回收有效问卷4 955份。官兵年龄18～51岁，平均年龄24.41±4.77岁，20岁以下占22.0%，21～30岁占66.9%，31～40岁占10.4%，41岁以上占0.7%。文化程度：初中及以下学历占2.6%，高中学历占30.2%，中专学历占18.9%，大专学历占30.2%，大学及以上学历占18.1%。人员类别：军官占11.9%，士官占53.6%，义务兵占34.5%。

1.2方法

1.2.1 调查问卷 在大量阅读文献及咨询专家基础上设计调查问卷，主要包括人员基本情况、一般健康状况、就诊情况、心理状况和卫生机构情况。

1.2.2 调查方法 采取分层随机抽样选取海军北海、东海和南海舰队舰艇、潜艇、航空兵、岸防、陆战、岸勤等部队共31个单位5 500名官兵进行调查。现场发放问卷，由经课题组统一培训的调查员组织官兵填写，严格调查质量，问卷现场回收。回收有效问卷4 955份，有效回收率90.9%。

1.3统计分析数据采用双人录入控制质量，运用Execl建立数据库，SPSS 21.0软件进行统计分析。等级资料采用Wilcoxon秩和检验，分类资料采取卡方检验，对有影响的变量纳入Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1官兵就诊状况4 955名官兵中，1 204名官兵在两周内自觉身体不适，两周患病率24.3%。自觉不适的官兵中，322名官兵选择就诊，占两周身体不适官兵的26.7%，两周就诊率为6.50%，基层首诊率72.4%(表1)。

2.2就诊行为影响因素分析

2.2.1 是否就诊单因素分析 在“是否选择就诊”上，文化程度(Z=-3.249，P=0.001)、人员类别(χ2=10.321，P=0.035)、自觉疾病严重程度(Z=-3.327，P=0.001)、心理压力(Z=-2.517，P=0.012)等差异有统计学意义(表2)。

表1 历次调查官兵(居民)就诊行为比较(%)

*军队舰艇卫生室/卫生队，岸勤部医院/水警区医院/支队医院，门诊部归为基层医疗机构

地方村卫生室站、社区卫生服务站、卫生院、社区卫生服务中心归为基层医疗机构

表2 1 204名自觉身体不适官兵就诊情况(%)

2.2.2 是否就诊多因素分析 将“是否就诊”设置为应变量(未就诊Y=0，就诊Y=1)，将单因素分析中P<0.05的变量纳入二元Logistic回归分析，采取条件似然比向前逐步法。回归结果表明，文化程度、疾病自觉严重程度和心理压力对官兵是否就诊有影响，文化程度每提高一级，官兵就诊意愿是前一级文化程度官兵的0.855倍;疾病自觉严重程度每提高一级，官兵就诊意愿是前一级严重程度官兵的1.665倍;心理压力每提高一级，官兵就诊意愿是前一级压力程度官兵的0.780倍(表3)。

表3 “是否就诊”Logistic回归分析

2.3首诊就诊机构选择影响因素分析

2.3.1 首诊就诊机构选择单因素分析 为分析“官兵基层首诊制度执行情况”，本研究将舰艇卫生室/卫生队，岸勤部医院/水警区医院/支队医院，门诊部归为基层医疗机构，将中心医院/总医院归为医院，地方医疗机构或其他医疗机构例数仅有个位数，将其与医院项合并为医院或其他医疗机构。在首诊机构选择上，自觉严重程度(Z=-2.011，P=0.044)、医疗机构距离(Z=-2.162，P=0.031)、心理压力(Z=-2.519，P=0.012)、基层医疗机构满意度(Z=-2.171，P=0.030)、就诊理念(χ2=43.451，P<0.000)等差异有统计学意义(表4)。

表4 322名就诊官兵首诊医疗机构选择情况(%)

2.3.2 首诊就诊机构选择多因素分析 将“首诊医疗机构”设为应变量(基层医疗机构Y=0,医院或其他医疗机构Y=1)，将单因素分析中P<0.05的变量纳入Logistic回归分析，采取条件似然比向前逐步法。回归结果表明，疾病自觉严重程度、就诊理念是官兵首诊就诊机构选择的影响因素，疾病自觉严重程度每提高一级，官兵到医院就诊的可能性是前一级严重程度官兵的1.884倍;就诊理念是首选医院就诊的官兵，到医院就诊的可能性是首选基层医疗机构就诊官兵的9.315倍(表5)。

表5 “首诊就诊机构选择”Logistic回归分析

2.4就诊理念的形成分析

2.4.1 就诊理念的形成单因素分析 医疗机构距离(Z=-3.134，P=0.002)、基层医疗机构满意度(Z=-2.416，P=0.016)是官兵就诊理念形成的影响因素(表6)。

表6 322名就诊官兵就诊理念影响因素(%)

2.4.2 就诊理念的形成多因素分析 将“官兵就诊理念中首选医疗机构”作为应变量(首选基层医疗机构就诊Y=0,首选医院或其他医疗机构就诊Y=1)，医疗机构距离、基层医疗机构满意度等单因素分析有统计学差异的影响因素纳入Logistic回归。回归分析显示，医疗机构距离和基层医疗机构满意度是官兵就诊理念的影响因素。医疗机构越远，官兵倾向到医院或其他医疗机构就诊的可能性是前一距离的官兵的1.582倍；对基层医疗机构满意程度每提高一级，官兵倾向到医院或其他医疗机构就诊的可能性是前一满意度官兵的0.713倍(表7)。

表7 “就诊理念”Logistic回归分析

3 讨 论

3.1官兵健康状况总体较好存在利用不足和基层首诊落实不严将此次调查结果与2013年全国卫生服务调查情况、历次海军部队卫生服务需求与利用调查情况进行对比，发现海军官兵两周患病率与全国数据基本相同，低于历次海军部队卫生服务需求调查，提示海军官兵整体健康状况与全国样本基本相同，而潜艇、陆战、驻岛守礁部队等官兵两周患病率较高，这与其工作环境较为艰苦、训练强度大、执行任务多有关。此次调查两周就诊率较全国数据和历次部队调查均低，提示海军官兵卫生服务利用不足，未就诊的主要原因是自感病轻(52.8%)、就诊麻烦(16.9%)、没时间(15.4%)、无有效措施(6.4%)等。基层首诊率与全国数据和2014年某潜艇部队调查数据相当，但地方医疗服务体系并未强制要求基层首诊，而军队要求基层首诊，这提示官兵基层首诊制度落实情况有待进一步提升。

3.2卫生服务需方影响因素分析官兵文化程度、人员类别、疾病自觉严重程度、心理压力是官兵是否就诊的影响因素，官兵就诊理念、疾病自觉严重程度是首诊医疗机构选择的影响因素。在自觉不适时是否就诊上，官兵就诊意愿随着文化程度的升高而降低，这与张松荣等[7]研究结果类似。初中及以下文化程度的官兵有42.9%选择就诊，本科及以上文化程度的官兵只有19.2%选择就诊，这可能与文化程度高的官兵岗位更加繁忙、压力更大有关，也与高学历官兵具有较好的保健意识，了解常见疾病的简单处置方法有关；疾病自觉严重程度越高，官兵就诊可能性增加。23.0%自觉不严重的官兵就诊， 41.6%自觉严重的官兵就诊；心理压力越大，官兵就诊倾向越低，所有调查对象中37.1%的官兵觉得最近心理压力很大或较大，与秦宇辰等[3]研究类似。32.7%心理压力很小的官兵就诊，相对只有19.5%的心理压力很大的官兵就诊。这与心理压力越大的官兵面对压力时倾向于采取消极应对方式，封闭自我，不积极主动向医师寻求帮助有关，降低卫生服务利用[8]。官兵的就诊理念直接指导其就诊情况，首选医院就诊的官兵到医院就诊的可能性是首选基层医疗机构就诊官兵的9.315倍，有很强的决定作用；而自觉严重程度增高，官兵倾向到医院就诊，这可能是因为官兵认为医院技术水平、药品仪器设备种类要好于基层医院。

3.3卫生服务供方影响因素分析医疗机构距离和官兵对基层医疗机构满意度是构成官兵就诊理念的影响因素，其通过影响官兵就诊理念直接影响官兵就诊机构的选择。医疗机构部署更贴近基层官兵，官兵到基层医疗机构就诊的倾向更高。分析结果显示，医疗机构越远，官兵倾向到医院或其他医疗机构就诊的可能性是前一距离的官兵的1.582倍。这与基层医疗机构更贴近官兵，到基层医疗机构就诊比到医院就诊路途更加便利有关。调查显示，46.6%官兵能在0.5小时(车程)内抵达医疗机构，78.9%的官兵能在1小时(车程)内抵达医疗机构，说明医疗服务可及性还有一定提升空间；基层医疗服务满意度越高，官兵到基层医疗机构就诊倾向越高。对基层医疗机构满意程度每提高一级，官兵倾向到医院或其他医疗机构就诊的可能性是前一满意度官兵的0.713倍。33.5%的官兵对基层医疗机构满意度为一般及以下。这提示，基层卫生机构技术水平处于中等偏下，药品种类较少、仪器设备较弱，需要加强建设[9]。

3.4引导官兵合理就医的建议加强卫生资源合理配置，使医疗力量部署更贴近基层官兵，为“小散远”单位配备卫生士官，提供简单的医疗服务，提高基层官兵医疗服务可及性；加强基层医疗机构建设，实施医疗一体化保障，通过与医院双向代职、进修学习、规范化培训等手段加强基层医疗人员技术水平，为基层医疗机构配备合理的医疗设备和药品，提高基层医疗机构保障能力。统筹考虑各级医疗机构卫生资源，将基层医疗机构闲置卫生资源纳入医院管理，平时在医院工作锻炼临床技能，执行任务时返回基层医疗机构[10]；加强基层医疗机构心理力量，定期对官兵进行心理健康教育和疏导，排解官兵心理压力[11]，引导心理压力较大的官兵合理释放医疗需求，积极使用卫生资源；合理引导官兵就诊理念，军队医疗保障实施军人免费医疗，缺少价格因素的制约，小部分官兵可能会产生过度医疗、过度检查、过度用药等现象，一定程度上导致卫生资源的浪费，因此卫生部门要注意积极宣传健康理念和就诊制度，引导官兵遵守基层首诊、分级救治的合理医疗制度。

【参考文献】

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[8] 尼春萍，徐莎莎，画妍，等.特殊环境军人焦虑与应对方式的相关性研究[J].西北国防医学杂志，2017，39(5)：331-333.

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