公立医院绩效评价现况

陈丽红,吴 骋,郭轶斌,贺 佳*

(1.第二军医大学卫生勤务学系卫生统计学教研室,上海 200433;2.上海交通大学医学院医院管理处,上海 200025)

绩效评价或绩效考核是运用管理学、数理统计等方法，对一定时期内医院的运行状况、运营效益、经营者业绩等进行定量、定性的考核、分析，以做出客观评价。在我国卫生服务系统中，公立医院承担90%的医疗服务[1]，是医疗服务提供的主体，对其进行绩效评价，不仅有利于提高医院的服务质量和患者满意度，还可以反映出医院本身的管理情况、发展趋势与潜力。因此，绩效评价或绩效考核是最重要的医院管理任务之一。公立医院的规模较大，组织结构复杂，对其评价的难度较大，因此，医院绩效评价也是医院管理领域中最广泛和最有争议的问题之一。

1 国外医院绩效评价现况

医疗卫生行业存在诸多问题。许多国家为了提高医院服务效率、控制医疗费用上涨、持续改进服务质量，已经开发绩效评估和改进的框架，并且在制度设计、组织管理、指标体系、评价流程上都越来越走向科学化、制度化和规范化。

英国的国家医疗服务体系(NHS)为解决公立医院服务效率低下以及由此引起的排队现象，在2001年引入星级评审制度，借鉴平衡记分卡的理念，制定医疗、患者、服务能力3个维度37项指标。2009年发布NHS绩效评价框架，包括服务质量和财务两个方面，医疗机构的绩效排名也从这两个方面进行独立评价，服务质量的排名由该方面的最低分值确定。服务质量包括整体绩效测量、患者体验、医疗服务质量认证3个方面。其中，整体绩效测量由质量、资源与改革3个方面100多个指标构成。绩效评价结果在卫生部门刊物上发布，每季度一次[2]。

美国主要采用第三方机构绩效评价模式，其中最权威的是成立于1951年的全美医疗机构评审联合委员会，1997年推出ORYX评价方案，将绩效评价与医院评审相结合，综合终末指标和其他绩效指标，评价结果会在联合委员会质量检查网上公布。2001年，美国医学研究所(IOM)的报告提出绩效评价6个维度：安全、效率、以患者为中心、及时性、可及性、公平性，医院绩效评价都基于这6个维度设计指标、采集信息。典型的美国医院绩效评价体系还有：国家卫生服务质量报告、医疗卫生效果数据和信息收集系统、Leapfrog Group评价体系、汤森路透百强医院评选等[3]。

澳大利亚于2000年由国家卫生绩效委员会(NHPC)提出国家卫生系统绩效评价框架(NHPF)，其中公立医院绩效评价指标框架涵盖有效性、安全性、反应性、服务连续性、服务可及性、效率和可持续性6个评价维度、16项指标。澳大利亚政府建立良好的国家公立医院信息平台，各家医院的数据被自动传输到州和国家信息平台，医院同时也能得到同行医院的数据，并据此进行比较，及时了解自己的管理处在同行的何等水平[4]。

值得一提的是，在英、美、澳等国家常规的医疗服务绩效指标体系中均有相当比重的基于病例组合突出风险调整的指标。在方法上，往往采用疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRGs)、资源利用组(Resource UtilizationGroups，RUG)、病例组合指数(Case-Mix Index，CMI)等作为风险调整工具，对医疗服务中的服务量、质量、效率和效益等指标加以校正，再进行综合评价，使不同医疗机构、不同级别的医院或不同科室间的对比在较为公平的基础上进行。

2 我国公立医院绩效评价现况

我国应用最广泛的评价体系是1989年原国家卫生部颁布的《医院分级管理办法(试行草案)》。2005 年，卫生部将医院绩效纳入《医院管理评价指南(试行)》(卫医发[2005]104号)，2008年再次修订，将医院绩效指标分为社会效益、工作效率、经济运行状态三大项。

2014年，国家卫计委首次开展44家委属委管医院的绩效评价，评价指标包括“全面预算管理、医疗费用控制、内部业绩管理、节能降耗、财务风险控制、综合满意度”等6个方面。在此基础上，2015年12月，国家卫计委等4部委联合下发《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》，细化我国公立医院绩效评价方案，以维护健康的公益性为宗旨，对机构和人员两个层面进行评价，并以机构评价为重点，设社会效益、服务提供、综合管理、可持续发展4个一级指标，分别下设二级指标和三级参考指标。此外，各省市也为公立医院绩效评价在全国推开提供有益的探索[5-9](表1)。

表1 我国部分地区开展公立医院绩效评价的做法

国内业界自20世纪80年代初开始关注医疗服务绩效评价。多年来，有相当数量的文献报道出现，大部分是基于平衡记分卡(BSC)、关键绩效指标(KPI)等理论模型构建医院绩效评价体系。研究者较多关注关键绩效评价指标的选择，普遍运用多种主客观方法和统计学方法进行指标筛选、确定权重，越来越重视指标在科学性、公益性体现、数据可及性等方面的表现。

3 我国医院绩效评价研究存在的问题

总体来说，与早已建立成熟的医院绩效评估和改进框架的国家相比，我国的公立医院绩效评价还处于探索阶段。

3.1评价体系缺乏风险调整指标缺乏可比性国际上常规的医疗服务绩效指标体系中均有相当比重的基于病例组合突出风险调整的指标。我国现有的绩效评价指标体系中，通过病例组合对服务量、服务质量、服务效率等指标进行校正的较少。DRGs作为医疗管理领域应用最为广泛的一种病例组合系统，由美国耶鲁大学卫生研究中心最初研制，其最初是针对医疗质量和效率进行医院间、科室间评比的量化方案，后来才扩展到医疗费用支付领域。DRG在国内已取得一定的研究成果，发展出包括BJ-DRGs[10]以及由此建立的CN-DRGs和2017年6月国家最新公布的C-DRG[11]在内的多种形式。北京等地已有运用BJ-DRGs作为风险调整的工具，开展医疗服务绩效评价的报道，但由于疾病编码的规范使用、临床路径研究以及病案信息质量不甚令人满意，且国内不同地区、不同规模、不同性质医院之间存在很大差异，DRGs在各地推行的条件还不成熟。

3.2评价覆盖面窄评价机制不健全指标体系有待完善国外医院绩效评价已形成规模化、全覆盖，而国内评价对象多为市级医院，对其他医疗机构的评价较少。主要原因是评价主体比较单一，主要是政府行政部门和其委托代理机构，未形成第三方机构、社会广泛参与的评价体系。现有的评价指标，多是政府部门为了实现其管理目标加以制订。这些指标体系越来越趋向一致，缺乏创新。虽然越来越注重指标在公益性等方面的表现，但选择的评价指标如患者满意度、门急诊、住院均次费用等是否能真正体现公立医院的价值和健康产出还需要更深层次的探讨。

3.3评价还比较粗糙数据分析不够细致深入国外的医院绩效评价工作很多得益于国家卫生信息平台。而国内的医院绩效评价还比较粗糙，有些尚未走出手工操作方式[12]。对数据的分析不够细致深入，一是数据本身质量问题，如病案首页数据质量不高；二是数据来源单一，一些采集的数据仅来自医院统计年报等报表资料；三是汇集的资料不足，区分不细，历史性资料不全等；四是数据挖掘分析不足，很多分析比较肤浅，如分析病种绩效指标的差异，但未深入分析病种结构的差异，以单指标的描述评价为主，缺乏更深层次的内外部影响因素的分析。

4 对 策

在当前健康中国和深化医改的背景下，借鉴国外先进经验，在国家卫生绩效框架下，充分利用成型的评价工具，加强公立医院绩效评价工作。

4.1加强基于DRGs的公立医院绩效评价研究将国家最新发布的C-DRG分组器应用于公立医院绩效评价，对公立医疗机构的服务量、服务质量、服务效率等绩效指标进行校正，综合考虑病例整体的复杂性和困难性，以量化的结果反映出来，实现不同性质、等级医院的绩效评价，提高绩效评价的可比性和评估结果的可靠性[13]。前期还需结合各省市病例数据，开展大量基础数据的细致分析和研究。此外，DRGs方法还可以与其他参数、非参数方法相结合[14]，如投入产出评价、生产率或生产效率的测量等，提供更多的医院绩效评价指标和评价方法，使评价结果更加科学、全面、合理。

4.2建立政府主导、社会多元参与的公立医院绩效评价机制和评价指标的动态调整机制政府可委托行业组织、研究机构或专业的社会评价机构，从医疗机构、病种、专科等各个层面，对全国范围内的各级医疗机构广泛开展绩效评价。在现阶段，为了解决可比性的问题，从病种层面开展绩效指标分析，既能引导提高临床诊治质量，又能为完善疾病诊断相关分组、实施按病种付费制度等提供参考依据。评价指标和指标权重也应随着绩效评价工作的深入、当前医改措施的推进，以及重大项目的推广而不断调整，现阶段应考虑向基于病种影响因素分析的核心质量指标、临床研究、住院医师规范化培训等指标倾斜，加强对公益性、健康产出等指标的分解和研究。

4.3健全公立医院绩效评价信息支撑平台加强数据挖掘和分析建立国家卫生信息平台，管理部门要提供规范统一的上报数据接口，确保数据采集的统一、及时，医疗机构要确保数据录入全面、准确，同时提高病案首页数据质量。指标的可靠性主要取决于机构层面收集的以患者为基础的数据的准确性、完整性和及时性。在全方位采集原始数据资料的基础上，充分运用医疗大数据挖掘和分析技术，进行更细致、更深入的分析，推进医疗机构精细化绩效管理，提高评价工作效率。通过信息平台，医院可进行自身纵向比较或与其他同类医院进行横向比较，与国家标准进行比较、定位，及时了解自身的绩效水平在同行中所处的位置，明确自身的改进方向。

【参考文献】

[1] LIANG Wannian, XIE Jipan, FU Hongpeng. The Role of Health Economics and Outcomes Research in Health Care Reform in China[J]. Pharmaco Economics , 2014(32)：231-234.

[2] Department of Health, NHS Finance, Performance&Operation Directorate，The NHS Performance Framework: Implementation guidance[EB/OL].2012-04-03/2017-10-26．https://www.gov.uk/government/publications/the-nhs-performance-framework-2012-13.

[3] 孙纽云,梁铭会.美国医疗服务绩效评价体系的循证研究及对我国的启示[J].中国循证医学杂志,2012,12(4)：379-382.

[4] 董丹丹,孙纽云.澳大利亚医疗卫生绩效评价体系的循证研究及对我国的启示[J].中国循证医学杂志,2012,12(6)：621-625.

[5] 陈建平,郭永瑾,高解春,等.上海市级医院内部绩效考核和分配制度的实践与探索[J].中国医院,2015,19(9)：1-3.

[6] 郭永瑾,岑珏,许岩,等.上海公立医院实施病种绩效评价的初步探索[J].中华医院管理杂志,2015,31(8)：574-578.

[7] 闫龚.大医院绩效考核将“一张图画到底”[N].健康报,2015-12-22(01).

[8] 闫龚.深圳设量化指标评价公立医院[N].健康报,2015-12-03(01).

[9] 朱朝阳,吴宝林.江苏省镇江市实施公立医院绩效评价的探索[J].中国医疗管理科学,2016,6(2)：10-12.

[10] 北京市医院管理研究所.CN-DRGs分组方案(2014版)[M]．北京：中国医药科技出版社，2014：1-50.

[11] 王珊,杨兴宇,于丽华,等.C-DRG的分组原则与方法[J].中国卫生经济,2017,36 (6)：9-11.

[12] 阎惠中.医院绩效评价需要深入思考的几个问题[J].中国医院，2017，21(3)： 17-19.

[13] 左超.政府对民办非营利性医院的服务质量绩效评估研究[J]. 现代商贸工业, 2012,24(11)：17-19.

[14] 陈丽红，汤磊，倪卫杰.基于Malmquist指数的上海三级综合医院2003-2014年全要素生产率分析[J].上海交通大学学报(医学版), 2016,36(6)：912-916.