上海地区锐器伤患者转归影响因素分析

徐振清，俞文雅，陈海萍，邓强宇，张鹭鹭*

(1.第二军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室,上海 200433;2. 解放军第22医院普通外科,格尔木 816099)

创伤年发病率和死亡率在全球范围均极高。在美国19岁以下青少年儿童中，每年超过12 000人死于意外伤害，带来极大的个人及财产损失，全球估计有数十亿美元经济影响。据研究，在超过74万人次的创伤中，锐器伤患者占比7.4%。在日常劳动、生活中,手或身体其他部位被木刺、竹篾、铁钉、刀、斧、剪刀、匕首、玻璃片、金属片等刺伤的情况时有发生[2]。21世纪以来，锐器伤的发病率呈逐年上升趋势，每年的死亡率也持续升高，弗莱堡法医学研究所的研究材料中显示，锐器伤的评估占每年临床法医检查总数的10%～20%，通常与身体伤害犯罪有关[3]。刺伤在身体纠纷伤害中频繁出现，也是英国谋杀犯罪中最常见的方式[4]。

1 调研对象与方法

1.1锐器伤界定锐器伤亦称“锐器创”，根据《地中海法医病理学研究》，锐器伤是由刃缘或锐利尖端的物体造成的损伤,常导致皮肤及皮下组织破裂形成开放性损伤[5]。具有锋利刃口和(或)锐利尖端的器物作为致伤物时，称为锐器。锐器大多是金属制作的，常见的锐器有刀、箭、斧、剪刀、匕首、玻璃片、金属片等，但具有以上特点的骨针、竹矛、木刺等也是锐器[6]。

1.2调研对象调研时间为2014年6月—2015年1月，调研地区为上海，调研对象包括长海医院骨创伤中心和烧创伤中心，长征医院急性创伤中心，上海市第十人民医院创伤急救中心，样本量合计190例，其中单一伤144例、多发伤46例。

1.3调研方法收集长海医院骨创伤中心和烧创伤中心、长征医院急性创伤中心、上海市第十人民医院创伤急救中心2014年6月—2015年1月锐器致伤患者病例，采用回顾性研究的方法进行调研分析。

1.4统计学方法本研究采用SPSS软件(Version18.0)进行单因素统计分析，探索研究影响锐器伤患者的转归因素，P<0.05有统计学意义，所有的检验均为双侧检验。将创伤患者转归(死亡、无效、好转、治愈)作为结局变量，采用非参数检验方法。将原始数据整理为R*C表，其中纵标目为分组变量，横标目为结局变量。根据R*C表中分组变量的类型选择统计学方法：分组变量属于二分类变量，采用两独立样本比较的Mann-Whitney U检验；分组变量属于无序多分类变量，采用多组独立样本比较的Kruskal Wallis H检验；分组变量属于有序变量，采用Spearman等级相关检验。

2 结 果

2.1单一伤单一伤患者中损伤部位占比由高到低依次为：四肢损伤56例，占38.9%；颅脑损伤52例，占36.1%；胸部损伤20例，占13.9%；腹部损伤14例，占9.7%；骨盆损伤2例，占1.4%。其中四肢和颅脑损伤占比明显高于其他部位。

单一伤患者中伤情占比由高到低依次为：皮肤软组织损伤137例，占95.1%；骨折和骨关节损伤患者15例，占10.4%；血气胸13例，占9.0%；肺挫伤8例，占5.6%；脏器损伤7例，占4.9%；中枢神经系统损伤4例，占2.8%；创伤伤情中皮肤软组织损伤占比明显高于其他情况。

对性别、年龄、婚姻状况、患者来源、院前时间、住院天数、创伤部位、创伤类型、创伤原因、并发症、GCS评分、AIS评分、多类并发症、共患病等39个影响因素进行统计分析。骨折和骨关节损伤对单一部位受伤的锐器伤患者转归结局的影响有统计学意义(P<0.05)。发生骨折和骨关节损伤患者的治愈比例(53.3%)低于未发生骨折和骨关节损伤患者的治愈比例(79.1%)，但发生骨折和骨关节损伤患者的好转比例(40.0%)高于未发生骨折和骨关节损伤患者(18.6%)；中枢神经系统损伤对锐器伤患者转归结局的影响具有统计学意义(P<0.05)。发生中枢神经系统损伤患者治愈比例(25.0%)远低于未发生中枢神经系统损伤患者(77.9%)，但发生中枢神经系统损伤患者好转比例(50.0%)高于未发生中枢神经系统损伤患者(20.0%)(表1)。

表1 单一伤患者不同创伤伤情的转归比较

年龄对锐器伤患者单一伤转归结局的影响有统计学意义(P<0.05)。15-24岁组治愈比例最高，为96.0%，≥65岁组治愈比例最低，为60%。院前时间对锐器伤患者单一伤转归结局的影响有统计学意义(P<0.05)。院前时间为2～3小时的患者治愈比例最高，为86.5%，院前时间在25小时及以上的患者治愈比例最低，为60%(表2)。

表2 单一伤患者年龄及院前时间与转归的相关性分析

将单因素分析有意义的影响因素进行多因素Logistic回归分析，显示仅年龄和中枢神经系统损伤与转归关系密切(P<0.05，表3)。

表3 单一伤患者转归多因素Logistic回归分析

2.2多发伤多发伤患者中各创伤部位的发生比例由高到低依次为胸部损伤69.6%，上肢损伤56.5%，下肢损伤41.3%，腹部损伤39.1%，颅脑损伤37.0%，脊柱损伤6.5%，骨盆损伤4.3%。胸部和上肢损伤的发生占一半以上。

对性别、年龄、婚姻状况、患者来源、院前时间、住院天数、创伤部位、创伤类型、创伤原因、并发症、GCS评分、ISS评分、多类并发症、共患病等39个影响因素进行统计分析。性别对锐器伤患者多发伤转归的影响具有统计学意义(P<0.05)。男性锐器伤患者的治愈比例(86.5%)高于女性患者 (55.6%)，男性患者的好转比例(8.1%)低于女性患者 (33.3 %)。创伤后的失血性休克、意识障碍等并发症对锐器伤多发伤患者结局的影响有统计学意义(P<0.05)。失血性休克、意识障碍等并发症的存在会降低患者的治愈率；但水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、多器官功能障碍、细菌感染对锐器伤患者转归结局的影响不具有统计学意义(表4)。

表4 多发伤患者不同性别及并发症的转归比较

院前时间对锐器伤患者多发伤转归结局的影响有统计学意义(P<0.05)。院前时间在1小时及以内患者治愈比例最高，为92.9%，院前时间在25小时及以上患者治愈比例最低，为33.3%。院前时间与患者转归结果存在相关性(表5)。

将单因素分析有意义的影响因素进行多因素Logistic回归分析，显示仅意识障碍与转归关系密切(P<0.05，表6)。

表5 多发伤患者院前时间与转归的相关性分析

表6 多发伤患者转归多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1锐器伤的致伤特点典型的锐器创分为刺创、切创、砍创、剪创4种主要形式。区别于钝器伤[8]，其损伤特点为：①刺创创口小，创腔深，常伤及内部器官或大血管而危及生命；②切创创口呈梭形哆开，角锐。两侧创缘合拢后呈细线状；③砍创损伤程度重，创腔深，且常合并有较重的骨质和内脏器官损伤；④剪创形态特殊[7]。

3.2单一伤患者①创伤患者人口学特征：分类组别人数最多的是男性、45～54岁年龄段、已婚患者。②创伤患者受伤特征：患者分类组别人数最多的是四肢损伤、简明损伤定级轻度。③创伤救治基本情况：大部分单一部位锐器伤的患者都是第一时间通过急诊入院，从受伤到入院的平均时间集中于4～24小时，入院后平均住院4～7天。大部分单一部位锐器伤的患者都能治愈出院，死亡率较低。④创伤患者转归关系密切的影响因素：年龄、中枢神经系统损伤。

3.3多发伤患者①创伤患者人口学特征：患者分类组别人数最多的是男性、25～34岁年龄段、已婚患者。②创伤患者受伤特征：患者人数最多的分类组别是创伤部位为2个、创伤部位为胸部、合并皮肤软组织挫伤、创伤严重度评分为中度。③创伤救治基本情况：大部分多发伤患者主要来源为急诊首次，从受伤到住院平均时间集中在4～24小时，入院后平均住院时间为8～14天，大部分多发伤患者都能治愈出院，死亡率较低。④创伤患者转归关系密切的影响因素：意识障碍。

3.4提高救治时效在战伤救护的应用中，患者年龄较轻，中枢神经系统损伤、出现意识障碍患者预后转归较差。锐器伤课题的研究，国外资料更多。此类研究除医务人员损伤外，武器伤及自杀、他杀、意外伤害均有报道[9]，涉及身体各个部位，不同年龄层次。暴力伤害中，锐器伤多意图致死，常涉及多个部位，身体各系统均可发生锐器伤害。中国人口基数大，各类伤害出现频次相对较高，但国内对于利器穿刺伤的研究仍处于初级阶段，很多中文文献的深度和广度都不够，偏向于医务人员工作中所受的利器伤害[10]，锐器伤流行病学研究的报道较少。

锐器伤的发生极其常见，其发生与转归因地域不同而有区别[11],年轻患者有更好的预后[12]。有效的院前治疗可以降低患者发病率及死亡率[13]。根据地中海法医病理学研究回顾性研究显示，凶杀案中头部、胸部、背部受伤出现频率较高，自杀案中腹部及四肢伤害出现频率更高。腹部外伤病例约10%是锐器伤[14]，主要影响胃肠系统，尤其是空肠、回肠、十二指肠、结肠和胃。与钝器伤相比，锐器伤更少见，患者住院时间长，并发症多，死亡率高，可能更需要手术干预或输血，需要的资源与年龄相关[15]。

4 结 论

锐器伤患者多系突发意外事件，除因患者年龄过大合并其他基础疾病，或损伤重要脏器抢救不及时外，能送达医院并及时进行抢救病例的成功率在逐步提高。本次调查中患者死亡率较低，190例中仅有2例死亡。应在医院开辟绿色通道，减少患者入院到手术的等待时间。锐器伤在女性患者中发生几率较男性患者低。就我国医疗状况而言，需要重点改善医疗质量，提高资源利用率，尤其加强对创伤转归结果的研究。本研究为小范围回顾性研究，存在一定局限性。创伤数据可以用来指导未来的质量改进和预防工作。对锐器伤发生演化规律，进行流行病学调研是促进深入管理优化的过程，有助于合理分配公共资源，促进转归结果好转及降低死亡率，减少公共卫生资源配置负担。

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