胃肠道腹腔镜手术中BIS监测的麻醉效果观察

陈星曲 ，余得水，孙广运，

（1西南医科大学研究生院2015级，四川泸州 646000；2宜宾市第二人民医院麻醉科）

术中知晓是一种严重的全身麻醉并发症，将会产生创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）以及远期心理后遗症等各种不良影响[1-2]。目前国内外已有研究指出术中知晓发生率高达约0.006 8%～1.05%[3-5]。与吸入麻醉中可以使用呼吸末麻醉气体浓度（end-tidal anesthetic gas,ETAG）或者MAC数值计算来评估麻醉深度相比，全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）更容易发生术中知晓[2,6]。而脑电双频指数（bispectral index,BIS）与丙泊酚的相关性较好，目前关于BIS监测与术中知晓的相关性研究较少，故本文拟通过对80例患者进行随机、双盲、对照分组进行试验，探讨BIS监测与术中知晓的相关性，以及在全凭静脉麻醉中使用BIS监测对患者满意度和梦境是否产生影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2017年2～9月于宜宾市第二人民医院行全麻下腹腔镜胃肠道手术的患者80例，麻醉时间＞120 min。将入选的80例患者随机分为试验组和对照组。

1.2 选择标准

纳入标准：年龄＞18岁的择期手术患者；签署知情同意书者；无神经以及心理学异常情况者；无视觉、听觉障碍者。排除标准：无法正常沟通者；需术中唤醒者；术后不能随访者；麻醉方式更改者。本实验均获得伦理委员会批准和患者同意。

1.3 方法

整个试验过程严格按照随机、双盲法进行。麻醉医师以及患者均不知晓分组情况。患者入室前无术前用药，待患者入室后充分补足500 mL液体后开始进行麻醉诱导，麻醉全程采用TIVA方案，诱导采用咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼，整体用药麻醉医师根据患者情况自行调节。麻醉开始前均安置BIS电极检测患者麻醉深度，并且保证仪器正常工作。试验组手术麻醉全程维持BIS数值40～60，麻醉医师根据BIS数值实时调节麻醉用药方案。对照组运用屏幕被遮挡的BIS检测患者麻醉深度，麻醉医师不根据BIS数值实时调节用药方案，并且由另一名研究人员记录对照组BIS数值情况。2组均记录患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级、用药方案以及用药剂量、术中生命体征、手术时间、麻醉时间、恢复时间等情况。

分别于术后苏醒时、术后24 h、术后4 d由未参与实验的麻醉医师进行术后问卷评分调查[2,7]：①您能记得从入睡到醒来之间的什么事情吗？②您在手术过程中做梦了吗？做梦的内容是什么？③您入睡前能记得的最后一件事情是什么？④您醒来后记得的第一件事情是什么？⑤您在手术期间的感觉怎么样？⑥手术期间您感觉最坏的是什么？

记录患者问卷情况并且做出初步判定：①有知晓：患者对手术过程有明确的记忆，患者描述的知晓事件可以明确判定为手术期间的事件；或者患者虽无明确、详细的记忆，但所述内容可能与手术有关，自述对手术有模糊记忆；②无知晓：患者对手术过程无任何记忆。如果患者问卷调查判定存在术中知晓的情况，应与所执行麻醉方案的麻醉医师进行沟通判定知晓情况。如果3次问卷中1次以上存在术中知晓，即判定为术中知晓。最后当实验完成结束后再由未参与实验及随访的研究人员审核判定所有数据情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料采用±s（均数±标准差）表示，多个样本均数采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

本研究拟纳入80例患者，实际收入病例69例，其中试验组35例，对照组34例。试验组有3例患者暂停手术退出试验，2例患者失访退出试验；对照组2例患者暂停手术退出试验，1例患者麻醉时间＜120 min退出试验，1例患者失访退出试验，1例患者麻醉方式更改退出试验。

2组患者用药方案均采用TIVA，2组患者均对麻醉无不满意情况，本试验无ASAⅢ级以上患者入组。

2.1 患者基本资料情况

从表1可以看出2组患者术前基本资料情况对比，其中性别、年龄、ASA分级、BMI、麻醉史、困难气道等情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组基本资料情况对比

2.2 患者手术麻醉情况

从表2的资料对比可以发现2组患者术中输液量、出血量、麻醉持续时间、手术持续时间、停药到睁眼时间、停药到拔管时间、停药到恢复（出手术室）时间、术后住院时间、舒芬太尼、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵用量等差异均无统计学意义（P＞0.05）。丙泊酚用量两组存在差异，试验组较对照组剂量多(P＜0.05)。

表2 2组术中情况对比

2.3 术后情况

从表3可以得出，2组患者梦境发生率以及患者对麻醉满意程度的比较无统计学意义（P＞0.05）。但术中知晓2组间比较差异有统计学意义（χ2=4.803，P ＜ 0.05），其中试验组34例患者无知晓，1例患者存在知晓，知晓发生率为2.86%，对照组26例患者无知晓，8例患者存在知晓，知晓发生率为23.5%。

表3 2组术后情况对比

2.4 患者具体知晓发生情况

患者术中知晓的具体情况及可能原因见表4。

3 讨 论

目前随着经济、医疗的发展，将有越来越多的人会接受手术麻醉治疗，而伴随着手术麻醉治疗的同时可能会有一部分人群经历术中知晓这一并发症,尤其是经济发展水平较差的地区较多[8]。而针对知晓的发生一直是困扰国内外众多学者研究的热点之一，目前并没有明确的手段可以完全防止术中知晓的发生。并且不同麻醉方案中尤其以全凭静脉麻醉合并使用肌肉松弛剂的术中知晓发生率较高[9-10]。现在随着麻醉技术的发展，麻醉深度监护也开始广泛普及，目前尤其以BIS运用较多，BIS监测可以使患者保持一定的麻醉深度，可能减少术中知晓的发生，故本文拟对术中使用BIS和术中知晓发生率有无相关性进行试验。

由表3可见，本研究中试验组与对照组知晓发生率相比差异有统计学意义。由此可以初步认为使用BIS可以减少知晓的发生，这和吴奇伟[11]、Cook TM[12]、Zhang C[13]等所秉持的观点一致。但目前也有Mozafari H等[14]对333例患者研究指出BIS并不能有效减少术中知晓的发生，可能的原因是首先该实验在麻醉维持过程中使用了吸入麻醉，而在麻醉过程中BIS数值和丙泊酚的镇静效果明显相关，所以吸入麻醉的使用可能会影响BIS数值，从而影响麻醉镇静效果；其次该实验中BIS指导组数值维持在45～65之间，和本文试验组中BIS维持数值在40～60之间存在明显差异；第三，本试验实际入组69例患者，相比于该实验的333例患者而言，本试验样本量相对较小，所以这些可能是造成结果差异的原因。

另外对照组中的知晓发生率约23.5%，大于先前研究报道的知晓发生率0.1%～1.05%[3-5]，并且试验组也出现了知晓的发生，其发生率约2.86%。可能存在的原因是首先本试验的知晓结果中包括了明确知晓和可能存在知晓两种情况，扩大了知晓的检出机会，使知晓发生率增加。但是尽管判定为怀疑知晓，也会引起患者术后焦虑、紧张等一系列并发症，影响患者术后恢复。本实验的最终研究目的是通过探讨BIS监制与术中知晓发生的相关性，以期能减少术中知晓的发生，减少患者术后并发症等不良事件。所以本实验将怀疑知晓纳入知晓组进行分析是具有可行性的。其次目前有研究指出针对知晓的判定，使用改良版布鲁斯评分具有一定的优越性[3]，故本试验采用改良版的布鲁斯评分作为知晓判定方法。但是改良版布鲁斯评分并没有明确的评判规则[15]，主要是通过患者自行回忆和自体感受，具有一定的主观性，并且每一个问题的更改都会影响知晓的判定，所以评判标准也会影响知晓的发生率。最后因为术后知晓的回访时间在各研究中也有不同，长时间后的回访很大程度会存在一部分患者已经遗忘术中知晓的情况，这些都可能影响知晓的发生率。

表4 患者知晓情况

在表4中对知晓发生的原因进行分析，大部分患者都是因为缺乏合适的麻醉深度，比如快速诱导时药物并未完全起效到合适的麻醉深度即开始操作、困难气道反复插管时没有注意追加麻醉药物保持合适的麻醉深度、麻醉开始到手术开始时没有追加麻醉药物增加麻醉深度、手术过程中没有随着操作刺激的增加而增加麻醉药物加深麻醉深度、手术结束时过早停药使患者手术结束之前意识恢复等情况。也有少部分患者术中知晓原因不详。综上所述，保持合适的麻醉深度可以有效减少术中知晓的发生率。

在本试验中可看出2组中顺式阿曲库铵、瑞芬太尼、舒芬太尼的使用剂量并无明显差异。而相对于试验组，对照组丙泊酚的用量明显较少，这和以往的研究认为BIS可以减少麻醉药物的使用的结论相反[14]，可能造成的原因是本试验中麻醉医师在实施麻醉过程中产生警惕性，在运用麻醉药物时出现了心理偏差，这一结果和对照组中术中知晓的发生率更高具有一致性。

从2组患者术后对麻醉满意度的调查中可以看出，2组并无明显差异，并且均无不满意的情况。回访结果显示，大部分患者针对术后进行3次回访的情况表示积极配合和感谢。由此可以认为，麻醉后的关心访问以及安慰可能会减少患者出现不满意的情况，可以有效减少术中知晓所带来的紧张、焦虑以及PTSD等后遗症[12,16]。

从表3可以看出本试验中2组患者梦境的发生并无明显差异，这和Leslie K等[17]对300例患者进行研究得出的麻醉深度与梦境的发生率并无明显关系的结果一致。但2组患者梦境发生率均较高，试验组31.4%vs对照组50%，这和Kim DK等[18]以及Gyulaházi J等[19]得出的丙泊酚较易产生梦境的结果一致。原因也许是丙泊酚代谢较快，所以患者术后苏醒恢复较快、记忆梦境清楚等。

4 结 论

目前随着医疗水平技术的提高，越来越多人会经历手术麻醉治疗。本实验主要针对麻醉深度与术中知晓、梦境的发生、术后住院时间等的相关性进行研究，从而期望得到更好的麻醉效果，其中包括有效减少术中知晓、帮助患者恢复、提高舒适满意度等。从本实验最后结果得出，使用BIS监测可以有效减少全凭静脉麻醉中术中知晓的发生，但对患者梦境的发生、术后满意度、术后住院时间等无明显影响。

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