临床药师对手足口病患儿的药学服务

刘琼

手足口病是由肠道病毒［以柯萨奇病毒A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见］引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童, 尤以＜3岁年龄组发病率最高。患儿和隐性感染者均为传染源, 主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等, 多由EV71感染引起, 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿［1］。小儿病情变化快, 依从性差,再加上小儿用药种类繁多, 临床上治疗手足口病时联合用药比较普遍。为了确保临床用药的正确、合理, 减少不良反应,从2016年2月开始, 本科派出2名临床药师负责患儿的用药指导和药物不良反应监测, 干预手足口病患儿的临床用药,多种形式的药学服务, 得到了医护人员和患儿的认可。现将具体工作模式和用药情况分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取本院2016年2月～2017年10月住院的160例手足口病患儿, 其中男86例, 女74例；年龄5个月～8岁1个月, 平均年龄26.8个月, 其中0～3岁102例,＞3岁58例；住院时间2～16 d。随机抽取的所有病例均符合小儿手足口病诊断标准, 同时排除丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等疾病。

1.2 诊断标准 根据卫生部(现卫计委)发布的《手足口病诊疗指南(2010年版)》［2］中的诊断标准制定。

1.2.1 临床诊断 ①在流行季节发病, 常见于学龄前儿童,婴幼儿多见；②发热伴手、足、口、臀部皮疹, 部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型, 临床诊断困难, 需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例, 临床不宜诊断为手足口病。

1.2.2 确诊标准 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：①肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒, 并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒；③急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有＞4倍的升高。

1.3 方法 分析160例患儿的抗病毒药物、抗菌药物及对症治疗药物使用情况, 并统计治疗结果。

2 结果

2.1 抗病毒药物使用情况 160例患儿抗病毒药物以注射用炎琥宁占比最大, 为65.63%, 其他依次为注射用阿昔洛韦(51.25%)、利巴韦林注射液(35.00%)、喜炎平注射液(17.50%)、注射用更昔洛韦(1.25%)。见表1。

表1 抗病毒药物使用情况(n, %, n=160)

2.2 抗菌药物使用情况 160例患儿的抗菌药物使用占比最大的为注射用头孢他啶(11.25%), 其次依次为注射用头孢甲肟、克林霉素注射液、注射用阿奇霉素及注射用头孢拉定、注射用氨苄西林。见表2。

表2 抗菌药物使用情况(n, %, n=160)

2.3 对症治疗药物使用情况 160例患儿的对症治疗药物使用占比最大的是含酚炉甘石洗剂(97.50%), 其次为开喉剑喷雾剂(儿童型, 92.50%)。见表3。

表3 对症治疗药物使用情况(n, %, n=160)

2.4 治疗效果 160例患儿的平均症状改善天数为4.80 d,平均住院天数为6.80 d, 依从性为85.63%, 满意度为95.00%,不良反应发生率为25.00%, 抗菌药物使用率为36.25%。见表4。

表4 160例患儿治疗效果

3 讨论

手足口病是由肠道病毒引起的传染病, 治疗重点采用抗病毒药物。在应用中发现, 阿昔洛韦抗病毒谱广, 对肠道病毒有较强的抑制作用和高度选择性, 疗效优于利巴韦林, 利巴韦林虽价格低廉, 但因其不良反应较多, 使用受到一定限制, 另外联合用药疗效优于单一使用一种抗病毒药物, 联合用药以炎琥宁与利巴韦林合用或喜炎平与阿昔洛韦使用较常见。炎琥宁和喜炎平的主要成分系植物穿心莲提取物, 现代药理学研究证实, 该药物在镇痛、清热解毒、抗感染和抗炎上具有显著的效果, 其次, 该药物还能在一定程度上提升使用者机体的体液免疫功能［3］。两个品种均属于中药注射剂,在使用时应提醒护士重视含中药成分注射液的过敏反应, 可表现为皮疹、瘙痒、斑丘疹, 严重甚至呼吸困难、水肿、过敏性休克, 多在首次用药出现。在使用过程中如有发热、气短现象, 应立即停止用药。另外, 要仔细观察注射部位是否有炎症或静脉炎, 如发生红、肿、痛等现象应及时更换注射部位, 以免引起静脉炎。

对合并支气管炎、脑炎、肺炎等感染者应全部使用抗菌药物。本院小儿手足口病的抗菌药物使用率为36.25%。主要是因为病程发展较快, 合并感染较重, 第三代头孢菌素类的使用率最高, 主要是考虑到小儿的肾脏功能未发育完全, 使用对肾功能损害较小的第三代头孢菌素最多, 相对较安全［4］,阿奇霉素的使用主要是针对青霉素和头孢类过敏的患儿, 克林霉素主要是针对怀疑有厌氧菌感染的情况, 临床药师一直在提醒护理人员留意大便次数、颜色和形状, 注意防范克林霉素引起的伪膜性肠炎。经药师提醒, 炎琥宁不能与氨基糖苷类配合, 且氨基糖苷类具有耳、肾毒性, 所以不推荐使用。本院仍存在抗菌药物滥用的不合理用药情况, 但和药师干预前相比, 还是有很大的改观, 要真正做到合理使用抗菌药物,还需要从用药习惯上不断改变观念, 另外本院的耐药菌监测结果显示, 很多的细菌对青霉素类的耐药程度均已＞65%, 所以在临床选用药物时, 青霉素药物应用很少。

目前, 在临床上还没有对手足口病治疗的特效药物, 常用的治疗方法为甘露醇、糖皮质激素及丙种球蛋白等［5］。对于重症病例发生的神经系统受累, 控制颅内高压主要使用甘露醇和甘油果糖, 两者各有利弊。甘露醇是单糖, 在体内不被吸收, 绝大多数以原形从肾脏排出, 是渗透性利尿剂。降颅压速度快, 紧急需要降颅压的情况使用。 甘油果糖为高渗性脱水药, 为一种复方制剂, 与甘露醇相比, 本药起效慢, 但作用时间长, 无反跳现象, 不增加肾脏负担, 一般无肾脏损伤作用, 可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功能损害、不需要立即获得降颅压挽救患儿生命的紧急效果。免疫球蛋白主要是为了提高机体免疫力, 干扰素还有抗病毒蛋白的作用,干扰素和炎琥宁联合应用在手足口病治疗中具有十分显著的效果, 可有效缓解其临床症状［6］。对于病毒感染的患儿, 一般不建议采用糖皮质激素治疗；重症手足口病患儿在酌情应用糖皮质激素时, 应注意糖皮质激素的不良反应, 若用药剂量和停药时间把握不准, 会造成病情反复甚至加重, 应严格遵循早期、足量、递减的原则［7］。开喉剑喷雾剂可以缓解口腔疱疹、咽炎引起的疼痛、不适；含酚炉甘石洗剂是本院的自制制剂, 具有收敛和保护皮肤的作用, 使用前注意摇匀后外涂皮肤, 但涂抹时应注意皮肤有破损不能使用。

手足口病四季均可发病, 一般预后良好, 每年从4月起,手足口病发病数逐渐上升, 每年4～7月、10～12月为手足口病的高发季节, 其中＜5岁儿童发病数占病例总数＞90%。对这类患儿年龄较小, 机体自身调节功能和生理功能尚未发育完全, 对药物反应性高, 所以在治疗和用药上既要注意疗效,更要注意药物易导致的不良反应［8］。临床药师在药学服务过程中, 与医生一起参与用药方案的制定, 为典型病例建立药历, 对用药情况和疗效进行回顾性分析, 并充分考虑患儿的个体差异, 积极参与制订患儿个体化给药方案, 加强药物服用指导, 开展药物咨询和健康防治知识的宣传, 从而提高治疗效果, 缩短住院天数, 减少药物不良反应, 提高患儿的服药依从性和用药质量, 同时也能提升药师的地位。

［1］ 张传香, 蒋志平, 汤尘尘, 等.我院小儿手足口病用药情况调查分析.儿科药学杂志, 2015, 21(5):41-43.

［2］ 陈炎, 陈亚蓓, 陶荣芳.手足口病诊疗指南(2010年版)解读.世界感染杂志, 2010, 30(3):104-108.

［3］ 李正然, 莫庆仪, 梁展图, 等.糖皮质激素治疗重症手足口病的临床疗效观察.中外医疗, 2014, 33(6):117-118.

［4］ 黄光英, 王敏, 钱青.我院门急诊儿科2013年处方点评与分析.中国药房, 2015, 26(8):1039-1041.

［5］ 张若镭.炎琥宁联合康复新液治疗小儿手足口病的应用效果.当代医学, 2017, 23(32):95.

［6］ 范磊, 陈海燕.我院门诊手足口病患儿治疗药物使用分析.中国药房, 2016, 27(11):1469-1470.

［7］ 严飞飞, 贾圆圆, 何晓娜.干扰素联合炎琥宁治疗小儿手足口病效果观察.白求恩医学杂志, 2017, 15(1):92-93.

［8］ 杨铁凤, 靳蕊梅, 何永宝.临床药师对手足口病患儿提供用药指导.基层医学论坛, 2015(s1):83-84.