肿瘤患者PICC置管并发上肢静脉血栓的危险因素分析

郑科武

[摘要] 目的 分析肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）并发上肢静脉血栓（epipod deep venous thrombosis，EDVT）的危险因素。 方法 分析我院2015年3月～2017年2月施行PICC置管的225例肿瘤患者的临床资料，统计EDVT的发生率，探讨肿瘤患者PICC置管并发EDVT的危险因素。 结果 本组225例患者中，18例发生EDVT，发生率为8.0%。单因素分析结果显示年龄大、肿瘤分期高、置入头静脉、上腔静脉上半段置管、活动时间少、APTT低、血红蛋白低、使用硬质纤导管材料是肿瘤患者PICC置管并发EDVT的影响因素（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示年龄、肿瘤分期、置入静脉、导管位置、活动时间、APTT低、血红蛋白低、导管材料是肿瘤患者PICC置管并发EDVT的危险因素（P<0.05）。 结论 肿瘤患者PICC置管并发EDVT的危险因素较多，针对危险因素采取预防和处理措施有助于减少血栓的形成。

[关键词] PICC；肿瘤；静脉血栓；危险因素

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0076-03

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of Peripherally Inserted Central Venous Catheter（PICC） associated epipod deep venous thrombosis（EDVT）. Methods The clinical data of 225 cancer patients who underwent PICC from March 2015 to February 2017 in our hospital were analyzed. The incidence of EDVT was calculated. The risk factors of PICC associated EDVT in cancer patients were analyzed. Results Of the 225 patients in our study， EDVT occurred in 18 patients and the incidence rate was 8.0%. The results of univariate analysis showed that old age， high tumor stage， placement of the cephalic vein， catheter at the superior vena cava half， little activity time， low APTT， low hemoglobin， the use of hard fiber catheter material were the influencing factors of PICC catheter associated EDVT in cancer patients（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that age， tumor stage， placement of veins， catheter placement， activity time， low APTT， low hemoglobin and catheter material were the risk factors for PICC catheterization associated EDVT in cancer patients（P<0.05）. Conclusion There are many risk factors for PICC associated EDVT in cancer patients. Prevention and treatment of risk factors may help reduce the formation of thrombus.

[Key words] PICC； Cancer； Venous thrombosis； Risk factors

經外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是化疗患者静脉输液的常用装置，具有操作简单、并发症少、放置时间长等优点。但PICC置管容易导致上肢深静脉血栓形成（EDVT），栓子一旦脱落，造成肺栓塞、脑栓塞等不良事件，可对患者的生命安全造成严重威胁。因此，控制相关危险因素，积极预防EDVT的发生具有重要意义。本次研究就以我院2015年3月～2017年2月收治的肿瘤患者为对象，分析了PICC置管并发EDVT的危险因素，旨在为肿瘤患者PICC-EDVT的防治提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2017年2月于我院施行PICC置管的肿瘤患者共225例。男123例，女102例；年龄20～80岁，平均（56.4±2.8）岁；疾病类型：食管癌18例，宫颈癌26例，肺癌35例，乳腺癌67例，直肠癌79例；置管时间15～242 d，平均（127.5±12.4）d。

1.2 方法

采用美国BD公司生产的PICC（型号4F）导管，根据美国输液护士协会（Intravenous Nurses Society，INS）拟定的PICC操作规则进行置管操作，统一应用生理盐水作为封管液体。置管后行胸片检查，核实导管位置，每次使用后进行脉冲式冲管，正压封管。

1.3 EDVT诊断

采用彩色多普勒超声进行诊断，置管1周后诊断1次，随后每月诊断1次，拔管前进行最后一次诊断；期间出现上肢肿胀、疼痛、红斑现象，立即进行超声检查。诊断标准[1]：管腔内实性回声；管腔不能被压瘪；管腔内血流信号充盈缺损；乏氏反应减弱或消失。EDVT分级[2]：Ⅰ级：静脉腔内有血栓形成，以孤立型为主，彩色多普勒表现（color doppler flow imaging，CDFI）显示静脉血流通畅，血管横断面狭窄1%～30%；Ⅱ级：静脉腔内有多处血栓形成，静脉血流较通畅，血管横断面狭窄31%～50%；Ⅲ级：静脉腔内血栓形成，以融合型为主，无血流信号或部分血流信号从狭窄通道通过，血管横断面狭窄超过50%。

1.4 危险因素

分析肿瘤患者的临床资料，统计置管期间EDVT的发生率，进行危险因素分析。相关危险因素包括：性别、年龄、肿瘤分期、置入静脉、导管位置、活动时间、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）低、血红蛋白低、导管材料、既往深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）病史等。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0软件包进行数据处理和分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用Logistic回归分析PICC置管并发EDVT的危险因素，P<0.05为差异具有统计意义。

2 结果

2.1 EDVT发生率

本组225例患者中，18例发生EDVT，发生率为8.0%。其中，Ⅰ级9例（4.0%），Ⅱ级6例（2.7%），Ⅲ级3例（1.3%）。

2.2 单因素分析

单因素分析结果显示：年龄大、肿瘤分期高、置入头静脉、上腔静脉上半段置管、活动时间少、APTT低、血红蛋白低、使用硬质纤导管材料是肿瘤患者PICC置管并发EDVT的影响因素（P<0.05）。见表1。

2.3 Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示年龄、肿瘤分期、置入静脉、导管位置、活动时间、APTT低、血红蛋白低、导管材料是肿瘤患者PICC置管并发EDVT的危险因素（P<0.05）。见表2。

3讨论

PICC置管容易造成浅静脉或深静脉血栓形成，其中头静脉置管的血栓发生率高达57%。“血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤”是血栓形成的三大主因，静脉血栓一旦脱落，发生肺部栓塞可严重威胁患者的健康及生命安全。因此，PICC置管并发血栓形成的预防和控制尤为重要。本研究中，EDVT的发生率为8.0%，与相关文献报道的结果相近[3-4]；进一步对EDVT形成的危险因素进行分析，Logistic回归分析结果显示：并发EDVT的危險因素为年龄、肿瘤分期、置入静脉、导管位置、活动时间、APTT低、血红蛋白低、导管材料。具体分析如下：（1）年龄：不同年龄段患者血栓形成的几率不同，年龄越大，EDVT的发生率越高，特别是老年患者静脉血流速度缓慢，血栓预防和处理意识缺乏，更易发生静脉血栓[5]。（2）肿瘤分期：肿瘤细胞会产生组织因子和其他促凝因子，造成血液处于凝结状态；同时，抗凝血酶水平降低、纤溶系统能力下降也会使血液处于高凝状态。PICC穿刺一定程度上会损伤血管，诱使血栓形成。本研究中，晚期肿瘤患者的营养不良，加之长期卧床、自主活动较少，造成血液集聚，血栓形成风险更大。（3）置入静脉：贵要静脉和头静脉是PICC置入的主要途径，贵要静脉的管径粗，静脉瓣较少，便于PICC穿刺；而头静脉管腔由下向上逐渐变细，置管难度较大[6-7]。所以，头静脉PICC置管并发EDVT的几率大于贵要静脉PICC置管，此次经Logistic回归分析得以验证。（4）导管位置：有研究认为[8]经外周静脉穿刺是置管的最佳位置，导管末端位于上腔静脉中下1/3处、右心房与上腔静脉交汇处以上3～4 cm的位置有着丰富血流量，便于药物和液体迅速稀释及注入，可有效避免不良反应的发生。本研究中，导管位置的不同与静脉血栓的形成有着密切关系，上腔静脉位置、血液流速、血管粗细均是影响静脉血栓形成的重要原因。（5）导管材料：本次研究发现，硬质纤导管的血栓发生率高，与软硅胶管比较差异显著（P<0.05），说明不同导管材质也会影响血栓形成。合适的导管材料可以避免非正常拔管现象的发生，不同导管材质在使用效果上存在一定差异[9-11]。（6）其他原因：PICC置管并发EDVT的危险因素还包括APTT低、血红蛋白含量少、活动时间短等，老年患者的机体功能逐渐退化，血管弹性变差，红细胞变形能力下降，血液黏滞度升高，容易因血液凝固导致血栓形成；肿瘤病灶同时也具有促使血液黏稠的作用，加之患者运动量少，穿刺造成血管壁损伤，更容易导致血栓发生[12-15]。本研究中，危险因素分析提示血红蛋白含量少、APTT水平低、活动时间短均是EDVT的发生原因。根据患者PICC置管并发EDVT的危险因素，本研究建议应加强预防血栓形成的护理措施，主要从如下几个方面进行干预：首先进行合理运动，家属进行陪护，并对患侧的肢体温度、颜色、动脉搏动情况进行监测；其次合理进行溶栓和抗凝治疗，溶栓抗凝期间观察生命体征变化，避免不良反应发生；最后缓解患者的心理压力，加强饮食护理。此外，注意无菌操作，以免继发感染，进一步减少人为因素造成的血栓发生；护士需要准确掌握患者血管的实际情况，选择合适的血管进行穿刺，加强置管后的健康教育和肢体观察，对血栓的发生进行预防和控制。

综上所述，年龄大、肿瘤晚期、头静脉穿刺、上腔静脉上半段置管、活动时间少、APTT低、血红蛋白低、使用硬质纤导管材料是PICC-EDVT发生的危险因素，应引起高度重视，以便采取措施进行预防和控制。

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（收稿日期：2017-12-20）