慢性硬膜下血肿术后复发危险因素分析

童民锋 陈俊良 周格知

[摘要] 目的 探讨慢性硬膜下血肿（CSDH）术后复发的危险因素。 方法 回顾性分析2010年6月～2016年12月在金华市中心医院手术的CSDH患者资料。采用单因素和多因素Logistic回归分析CSDH术后复发的危险因素。结果 共纳入符合标准的CSDH术后患者408例，经过6个月随访，有49例（12.0%）复发， 359例（88.0%）未复发。将单因素生存分析结果中P<0.10的因素，包括年龄、口服阿司匹林、血肿密度、单/双侧血肿、口服他汀类药物纳入Logistic多因素回归分析，结果显示年龄≥75岁（OR 1.643，95%CI 1.144～2.514，P=0.024）、血肿密度不均（OR 1.313，95%CI 1.072～1.871，P=0.037）和双侧血肿（OR 1.765，95%CI 1.302～2.931，P=0.011）是CSDH术后复发的独立危险因素，口服他汀类药物（OR 0.897，95%CI 0.734～0.945，P=0.043）是保护性因素。 结论 CSDH术后复发率高，年龄≥75岁、血肿密度不均、双侧血肿与CSDH术后复发密切相关，口服他汀类药物可降低复发率。

[关键词] 慢性硬膜下血肿；复发；危险因素；Logistic回归分析

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0037-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of postoperative recurrence after the surgery of chronic subdural hematoma（CSDH）. Methods The data of CSDH patients who were given the surgery in Jinhua Central Hospital from June 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. The risk factors of postoperative recurrence of CSDH were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression. Results A total of 408 patients with postoperative CSDH who were in compliance with the inclusion criteria were enrolled in the study. After 6 months of follow-up， 49 cases （12.0%） were relapsed， and 359 cases （88.0%） did not relapse. The factors with P<0.10 in the univariate survival analysis results， including： age， oral administration of aspirin， hematoma density， unilateral/bilateral hematoma， oral administration of statins， were included in Logistic multivariate regression analysis. The results showed that age ≥75 years old （OR 1.643， 95%CI 1.144-2.514， P=0.024）， uneven hematoma density（OR 1.313， 95%CI 1.072-1.871， P=0.037） and bilateral hematoma（OR 1.765， 95%CI 1.302-2.931， P=0.011） were independent risk factors of postoperative recurrence of CSDH. Oral administration of statins（OR 0.897， 95%CI 0.734-0.945， P=0.043） was a protective factor. Conclusion High postoperative recurrence rate of CSDH， age≥75 years， uneven hematoma density， bilateral hematoma were closely correlated with postoperative recurrence of CSDH. Oral administration of statins can reduce the recurrence rate.

[Key words] Chronic subdural hematoma （CSDH）； Recurrence； Risk factors； Logistic regression analysis

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科最常见疾病之一，据统计其发病率约为13.5/10万，年龄>65岁群体中其发病率更是高达58.1/10万[1]，随着社会人口老龄化，有不断增高趋势。钻孔引流手术是CSDH最直接有效的方式，但其术后复发率高达9.2%～26.5%[2-3]。口服抗血小板和他汀类药物等因素对CSDH术后复发的影响尚待进一步研究。因此，本研究旨在探索CSDH术后复发的相关危险因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾2010年6月～2016年12月在我院神经外科行CSDH钻孔引流术后患者资料。入选标准[4]：①单侧或双侧CSDH钻孔引流术后；②手术过程顺利；③随访期间经复查CT或MRI影像确诊复发。排除标准：①术前合并颅内其他疾病；②术中或术后出现严重并发症；③存在严重心肝肺肾等重要脏器疾病。

1.2 治疗方法

采取局麻或全麻，行单孔钻颅，硬膜下生理盐水冲洗至清后，留置硬膜下引流管2～3 d后拔除。若为双侧血肿，则行双侧钻孔引流。围手术期管理：口服阿司匹林患者，术前5～7 d停服，若基础疾病允许，则建议术后半个月恢复口服。使用他汀类药物（阿托伐他汀，辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格20 mg×7片），患者口服剂量为20 mg/d。

1.3 观察指标

记录患者的一般临床特征（性别、年龄）、既往病史（糖尿病、高血压）、是否口服阿司匹林、近期外伤史、CT或MRI影像资料（血肿密度是否均匀、厚度、单侧/双侧）、是否口服他汀类药物等。根据相关文献资料[5]，因CSDH复发绝大部分为术后6个月内，本研究中所有患者术后均进行6个月随访。终点事件为CSDH术后复发，根据是否复发将术后患者分为复发组和非复发组。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用频数和率表示，组间比较采用Pearson χ2检验。将单因素分析中P<0.10的因素进一步采用多因素Logistic回归分析筛选独立危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和单因素分析

经筛选后共有408例患者记录完整数据资料。408例患者中复发49例（12.0%）、非复发359例（88.0%），男性患者250例（61.3%）。所有患者入组时年龄42～89岁，平均（72.1±6.2）岁（表1）。

2.2 慢性硬膜下血肿复发的多因素Logistic回归分析

将表1单因素分析中P<0.10的5个因素（包括年龄、是否口服阿司匹林、血肿密度、单/双侧血肿及是否口服他汀类药物）纳入多因素Logistic回归分析，结果显示年龄≥75岁、血肿密度不均匀和双侧血肿是CSDH术后复发的独立危险因素（P<0.05），口服他汀类药物是CSDH术后复发的保护性因素（表2）。

3 讨论

慢性硬膜下血肿（CSDH）是陈旧性积血及其降解产物积聚于硬膜下腔，多见于老年人，头部外伤是其最常见诱发因素。CSDH形成相关机制可能为局部持续性炎症反应、血管异常新生和局部纤溶亢进[6]。钻孔冲洗引流术是CSDH最常用的手术方法，但术后复发率仍然高达9.2%～26.5%[2]，术后血肿复发是导致患者预后不良的因素之一[7]。目前有研究认为高龄、CT中线移位、血肿量、双侧血肿等可能是其复发的危险因素[7-8]。本研究中CSDH术后复发率为12.0%，根据多因素分析，年龄≥75岁、血肿密度不均匀、双侧血肿是CSDH术后复发的独立危险因素，服用他汀类药物是保护性因素。

3.1 年龄与CSDH术后复发关系

高龄患者常合并脑萎缩，脑组织弹性差，术后脑组织膨起相对缓慢且困难，硬膜下腔间隙大。本研究显示高龄患者CSDH术后复发率高，与先前研究相仿[2，9]。Ro HW等[10]亦發现高龄组（≥75岁）术后脑膨起率较低，且术后复发率较高。

3.2 血肿密度不均与CSDH术后复发关系

术前硬膜下血肿密度不均，说明腔内存在多次反复出血可能。Huang YH等[11]进行94例患者术前CT影像对比，其中有半数以上患者血肿量>100 mL，但结果发现CSDH 血肿量与术后复发无相关性，而术前血肿密度不均是CT影像中唯一与术后复发相关的危险因素。本研究亦发现术前血肿密度不均匀的复发风险是均匀患者的1.3倍。对于膜下血肿密度不均患者，若非紧急，延期手术可有效降低复发率。

3.3 单/双侧血肿与CSDH术后复发关系

双侧CSDH术后患者复发率高于单侧，Huang YH等[12]研究随访98例CSDH患者，平均随访时间为（10.66±10.14）个月，其中单/双侧血肿术后复发率分别为7（9.59%）和25（28.00%），存在显著性差异。早期的Torihashi K等[13]研究纳入343 CSDH术后患者，经单因素和多因素分析，支持双侧血肿术后复发率高于单侧，与本研究相仿。

3.4 口服阿司匹林与CSDH术后复发关系

阿司匹林在老年群体预防心血管疾病中得到广泛使用，口服阿司匹林患者术前是否需停用、何时停、术后何时恢复口服以及是否增加术后复发率尚未达成共识。有研究支持口服阿司匹林增加术后复发率[14]，然而，Kamenova M等[15]回顾性研究750例CSDH术后患者，其中140例口服阿司匹林，术后复发率为13.6%，其中84.2%的复发时间位于术后42 d之内，随着复服阿司匹林时间推迟，复发风险有所降低，但不存在显著性统计学差异，研究者建议理想的恢复口服时间是术后42 d。本研究综合考虑基础疾病，评估使用阿司匹林的必要性，尽量推迟术后恢复口服时间，若无需继续口服则停药。根据本研究结果，术前停用5～7 d、术后半个月恢复口服不增加复发风险。

3.5 他汀类药物与CSDH术后复发关系

近几年有些研究表明，他汀类药物对抗氧化应激、抗炎和抗血管异生等方面有调节作用，可用于CSDH治疗[6]。傅楚华等[16]使用阿托伐他汀治疗术后复发CSDH取得了明显效果。Xu M[17]等使用阿托伐他汀20 mg/d成功治愈7例CSDH患者。Wang D等[18]入选23例保守口服阿托伐他汀患者，平均服药约3个月，随访18个月，发现22例有明显好转。在本研究患者中，口服他汀类药物复发率亦低于未口服者。但他汀类药物治疗CSDH的有效性仍有待进一步大规模的随机对照研究。

其他可降低复发风险的治疗还包括使用软性神经内镜清除血肿、口服地塞米松等[8，19-20]，但其疗效可靠性尚需进一步研究。

根据本研究结果，慢性硬膜下血肿术后复发率高，年龄≥75岁、血肿密度不均、双侧血肿与CSDH术后复发密切相关，口服他汀类药物可降低复发率。作为单中心的回顾性队列研究，本研究存在一些局限性。因此，有必要开展大规模、随机对照、前瞻性临床研究，进一步评估CSDH术后复发相关危险因素。

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（收稿日期：2017-11-10）