运用DRGs方法实施临床专科管理的策略分析

刘 奎 解红梅 杨淑梅 蒋 莉

如何能有效地对临床不同专科间的医疗服务进行客观评价一直是医院管理领域所关心的热点，由于医疗服务个体在不同程度上存在一定的差异，致使此项评价很难完成，从国内医院管理的经验来看，疾病相关诊断分组(DRGs)能有效平衡不同医疗服务对象的差异，很大程度上保证了评价对象的同质性，得到了管理部门的认可。2017年国家卫计委在具体工作的部署过程中明确要求各级医院要广泛推进DRGs工作的开展，从目前各省对医疗机构综合能力的评价现状来看，各省的三级医院都使用了不同版本的疾病相关诊断分组(DRGs)这一风险调整工具来进行医院内部管理[1]，本课题将结合DRGs工具，对医院内部不同临床专业的服务能力进行评价，以医疗产出量间差异为契入点，来探讨DRGs对医院管理的促进。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以新疆某三级甲等医院2013—2017年5年出院病人病案首页基本信息：诊断、手术、转归、有无合并症、并发症、年龄等情况作为研究的基础数据，对某院内科、外科共27个临床科室进行评价。

1.2 研究方法

1.2.1 疾病相关诊断分组(Diagnosis Related Groups，DRGs) DRGs是一种关于病例组合的方法(见表1)，它将短时期(小于60 d)急性病住院病例依照临床诊疗过程相似、资源消耗相近的分组原则进行分类，每一类称之为一个DRG组，组数体现了医疗提供者服务范围的广度，相同DRG组内病例医疗资源的消耗情况是相同的，不同DRG组内病例进行权重风险调整后可以对医疗资源进行分析[2]。

1.2.2 DRGs数据分析平台 本研究将使用北京版DRGs平台，结合科室服务能力横向比较的方法来评价个体对总体的贡献度。在2017年数据的基础之上横向比较同一临床专科的医疗产出间的差异。同时以研究区间内某院的总体指标均值作为基础对各指标进标准化，将前4年临床专科的医疗产出同2017年行比较；计算过程采用“同类相乘，异类相加”的原则，对“一级指标”(产能指标、效率指标)下的“二级指标”进行运算得出标杆值，以此为基础来比较不同专科得分。计算如下：

表1 DRGs评价指标与意义

1.2.3 基本费率(Hospital Base Rate，HBR) 该指标为相对指标，体现每平均权重数所花费的医疗费

2 结果

2.1 医院综合实力不断提升

从数据分析结果来看，伴随着出院患者数、所能救治疾病的种类(DRGs组数)以及医疗技术水平(CMI)的提升，某院近5年医疗服务总产出逐年递增，由于2015年是某院医疗安全管理年，因此低风险死亡率2015年最低，为0.04%，2017年最高，为0.35%，说明2017年某院医疗质量可能存在缺陷。随着社会老龄化步伐加快，近5年某院死亡患者年龄也呈现增长趋势，但基本保持在一个合理区间内。从服务效率来看，2013年服务效率最低，为0.48，2017年最高，为0.88，具体见表2。

表2 某院2013—2017年DRG指标

2.2 各临床专科服务能力对医院医疗服务总产出的影响

本次对某院15个内科、12个外科共27个临床专科综合能力情况进行了评价，从内部科室横向比较的综合得分来看(见表3)，得分小于1的科室共有17个(62.97%)，其中外科9个，内科8个；得分等于1的有2个(7.42%)，内、外科各一个；得分大于1的有8个(29.64%)，内科6个，外科2个。内科总得分为14.31，对医院的贡献度为57.64%，外科总得分为10.73，医院的贡献度为42.84%。可见某院无论从科室构成还是服务能力方面内科均强于外科；从最终结果获得的过程来看，科室质量指标对最终得分影响最大，这与钱大伟等[3]的研究相同。从基本费率指数(HBR)来看，HBR指数大于1的科室有19个(70.05%)，其中内科12个(63.20%)，外科7个(36.80%)；小于1的科室8个(29.73)，其中内科3个(37.51%)，外科5个(62.6%)。说明在考虑了治疗疾病的疑难、复杂程度基础之上，即1个单位的CMI下，某院有70.47%的科室对医疗资源的消耗处于平均水平之上，有29.53%的科室处于平均水平之下，并且内科医疗资源消耗情况较为严重，是外科的1.97倍。

2.3 近5年某院27个临床科室综合能力情况

此次评价的27个临床专科中综合得分大于等于1的科室共有21个(77.78%)，其中外科共10个(47.62%)，内科共11个(52.38%)；小于1的科室有6个(22.22%)，其中外科有2个(33.33%)，内科共4个(66.67%)。说明某院近5年各临床专科有77.78%的专业发展势头良好，但内科的发展更为突出，是外科的1.10倍，医疗服务总产出是增加的。结合图1，某院临床专科双向评分都是最小的科室有5个(18.52%)，分别是职业病科、肿瘤放疗科、肿瘤化疗科、胸心外科、口腔科，见图1。说明以上科室在27个临床专科中无论对医院的贡献还是科室自身发展情况都不容乐观。双向评分都大于1的科室有7个(25.93%)，说明这些专业是医院的优势专业[4-5]。分布情况见图1。

表3 27个临床科室医疗服务能力横向比较

注：“A”代表“外科”，“B”代表“内科”

图1 综合得分科室分布图

3 讨论

3.1 评价方案及结果应用的可行性分析

回顾文献发现学者们始终没有间断过对DRGs方案的研究，截止2017年底大部分三级医院已经使用DRGs管理工具评价医院服务能力[6]，新疆自2009年就开始对DRGs进行研究，并且积累了一定经验，因此本课题有丰富的研究经验可供参考，在结合了本地区政策前提下对总权重、HBR、CMI等指标进行建模，同类似研究相比，使用综合得分能够更加公平地对医疗机构横向及纵向情况进行评价，其结果更具有应用价值。由于DRG工具的使用是基于数据收集和分析之上，利用数据的差异进行医疗服务评价的，因此在使用的过程中必须保证基础数据的质量。从数据调查员对数据的收集情况来看，某院有完整的医院信息系统(HIS)，疾病数据库保持实时更新，系统间数据存储执行统一标准，并且从事疾病编码的人员具备一定资质，这在一定程度上减少了主要诊断分类(MDC)偏倚的发生，因此本研究所使用的基础数据能满足此次研究的需要，前述结果可见27个临床专科服务能力互不相同，且内科产出高于外科，这与某院近年的发展情况是相符的，因此本项研究结果充分体现了医院的真实情况，具有应用价值。

3.2 参考综合得分对内部科室情况进行分析

本课题通过医院不同临床科室间比较，其结果与方法仅对医院内部管理具有应用价值，参考评价结果，双向评分都低的科室大都位于“第三象限”之中(见图1)说明这部分科室是医院发展中的“短板”，发展空间有限，作为管理部门应当在有限的空

表4 27个临床专科服务能力纵向比较

注：“A”代表“外科”，“B”代表“内科”

间中发掘不同专业的发展潜力，不断提升专科建设。某院共5个科室位于该象限，这部分科室的DRG指标评分较低，究其原因在于这部分科室未形成有效的人才建设梯队，大多数是低年资医师，科室救治能力欠佳，转科率居高不下,结合实际，某院肿瘤化学治疗科疾病构成单一，不具备治疗多种疾病的能力，疑难危重患者较少，胸心外科多收治常见病、多发病，医疗总产出(RW)低于平均水平，鉴于此，医院管理部门应当以DRG得分为导向，在加强科室内部管理的同时，优化诊疗流程，在保证服务质量的前提下以DRGs产能指标为突破口，提倡专病专治，提高医疗技术，减少转科发生，不断提升CMI，另一方面应当考虑在合适时机引进专业能力较强的医疗团队，提升科室总体水平。对于位于第一象限双向评分都高的6个科室，说明这些科室在有效利用现有医疗资源的同时为医院创造了最大的医疗产出，属于医院的优势专科，针对此类科室，管理部门应当充分发挥其优势，不断打造医院精品学科，体现医院核心竞争力。

3.3 良好的质量是评价服务能力的关键

医疗质量是医院生存的根本。从DRG综合得分计算可以看出，一旦质量指标归“零”，科室的综合评分就为“零”，因此一切医疗服务都是基于医疗安全基础之上，同样DRG也充分考虑了医疗风险，所以在评价过程中“低风险组死亡率”被赋以了相对较高的权重，其主导思想是医院必须在保证医疗服务对象安全的前提下才能进一步提升工作效率，获得高质量的医疗产品[7-9]。此次评价结果中，位于低风险死亡组的两个科室“A13、B3”，从DRG指标构成情况来看，该科室无论技术能力还是服务产出都位于全院平均水平，在病历质控的过程中也没有发现存在医生过错导致患者死亡，其实际情况应当属于“中、高风险死亡组”，调查员进行分析发现错误分组的原因是病案编码人员错误选择了主诊断所致，因此可以认为数据

质量决定评价结果，信息的准确性同医疗安全同等重要。从数据源头来看，提升数据质量做到DRG精准分类，一方面应当源头抓起，医生应当客观、真实地对患者病程描述，尽可能详细地对病情描述，尽量保证出院诊断中不存在疑诊情况，此外还应当全面分析患者情况，尽可能多地为病案科提供诸如鉴别诊断、诊断依据等有价值的信息，从基础层面严控数据质量；另一方可以考虑引入绩效考核方案，迫使相关科室提高对数据质量的重视，在整个过程中，病案科要充分发挥管理作用，安排专人进行数据上报，建立数据质量控制长效机制方案，优化流程，进一步提高数据完整性和准确性。此外，疾病编码人员也要时刻学习相关编码知识，做到DRG编码原则的全知晓，不断提高MDC入组正确率。

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