针灸治疗脑卒中后抑郁的系统再评价

★ 张王祎

(江西中医药大学 南昌 330004)

脑卒中后抑郁(PSD)被认为是脑卒中后最常出现的神经精神疾病，研究表明PSD属于针灸治疗的优势病种[1]。已有较多系统评价/Meta分析证明针灸治疗该病具有优势，尤其是与西药比较。系统评价/Meta分析作为循证医学的最高等级证据[2]，研究质量很大程度上影响了证据等级，及临床干预措施有效性和安全性的真实程度。高质量的系统评价/Meta分析能够为临床治疗提供证据支持，低质量报告反而不能有效地证明临床疗效，并且使其证据等级受到影响。因此，评价一种干预措施的有效性，不能简单地从其临床证据的结论看，更重要的是分析证据的整体质量来评价该措施的真实、可靠性。

系统评价再评价是基于多个干预性系统评价整合证据，其目的在于评价纳入系统评价/Meta分析的局限性。而目前，对系统评价/Meta分析质量评价方法则包括方法学和报告质量评价。鉴于此，本研究将采用方法学评价工具AMSTAR量表和报告质量评价工具PRISMA声明，对针灸治疗脑卒中后抑郁症进行系统再评价，以探讨该方面系统评价存在的问题，便于针灸临床治疗规范化的完善，为脑卒中后抑郁的针灸治疗提供发展空间。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究设计 针灸治疗脑卒中后抑郁症的系统评价和Meta分析，发表语言限中、英文。

1.1.2 研究对象 脑卒中后抑郁症患者，年龄、种族、性别等不限。

1.1.3 干预措施 试验组：针灸或针灸联合其他治疗；对照组：西药(抗抑郁药)。

1.1.4 结局指标 总效率、汉密尔顿量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)、不良反应等。

1.2 排除标准 重复发表的文献；质量评价或方法学研究的文献；系统评价计划书。

1.3 检索策略 计算机检索CNKI、WF、VIP、CBM、PubMed、EMbase和The Cochrane Library(2017年，第2期)，检索时间：数据库建立至2017年5月8日。中文检索词：中风后抑郁症、脑卒中后抑郁症、系统评价、Meta分析、系统综述、荟萃分析、针灸、针刺；英文检索词：post-stroke depression、systematic review、meta analysis、acupuncture。

1.4 评价方法

1.4.1 资料提取 按照检索策略对文献进行检索，并导出检索到的文献题录(标题、摘要等)。阅读题录，筛除明显不符合纳入要求的文献，对可能符合的文献进行下载全文阅读，以确定其是否符合。采用Excel2007建立表格，对符合要求的文献按照作者、标题、发表年份、文献数量、病例数量、干预措施、结局指标等内容进行提取资料。

文献的检索、筛选及资料提取均由2名研究员独立进行。意见不一致时，由第3名研究员决定。

1.4.2 质量评价 方法学评价采用AMSTAR量表[3]，报告质量评价采用PRISMA声明[4]。质量评价同样由两名研究员独立进行，意见不一致时由第三方评价。

1.4.3 统计学分析 对纳入的系统评价的数据进行整合并制成图表。系统评价中效应值为二分类变量时采用相对危险度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)；为连续性变量时采用均数差值(mean difference，MD)或标准化均数差值(standardized mean difference，SMD)。若其使用了定性或描述性分析方法，应指出纳入系统评价结果标准化报告的方法，包括转化汇总统计量及对不同对照组风险进行标准化。若比较不同系统评价的绝对效应时对照风险存在差异，应谨慎对待。

2 结果

2.1 检索结果 初检46篇文献，筛除重复检索、非系统评价及不符合纳入标准的文献，最终纳入8篇[5-12]系统评价(或)Meta分析。中文、英文重复发表的纳入中文文献。文献检索流程图见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 文献特征 纳入的8篇系统评价均为中文，6篇[5，6，8-11]为期刊文献，2篇[7，12]文学位论文。干预措施：2篇[5，8]为电针与西药比较，2篇[6，12]为针刺与西药比较，4篇[7，9-11]为针灸与西药比较。在纳入的8篇系统评价中，3篇[5，6，11]采用Cochrane偏倚风险评估工具，1篇[10]采用Jadad量表，4篇[7-9，12]采用修改Jadad量表进行质量评价。在纳入的8篇系统评价中，对结局指标的采用主要以有效率、HAMD评分为主，其中4篇[5，8，11，12]报告了不良反应或安全性评价，3篇[6，8，12]进行了Barthel指数分析，2篇[9，11]进行了SDS评分。一般研究特征详见表1。

2.3 质量评价

2.3.1 AMSTAR量表评价 对纳入的8个系统评价进行AMSTAR量表评价，结果显示：所有系统评价均未提供前期设计方案；1个系统评价[10]未说明纳入研究的选择和数据提取方法，故不具有可重复性；2个系统评价[5,6]未检索灰色文献；所有系统评价均未提供排除文献清单；1个系统评价[6]纳入研究的特征描述不完全；1个系统评价[7]未能将研究的科学性恰当运用在结论的推导上；1个系统评价[7]没有对纳入研究进行异质性评价，故合成研究结果的方法不恰当；5个系统评价[7-9,11,12]为评估发表偏倚；所有系统评价未说明利益冲突。各条目分析情况见图2。

2.3.2 PRISMA声明评价 对纳入的8个系统评价按照PRISMA声明中的27条目进行分析，结果显示：1个系统评价[10]无摘要；1个系统评价[10]未描述研究目的；所有系统评价均未注册及研究方案;1个系统评价[10]的纳入标准未按照声明要求进行报告；所有评价均无报告整个检索策略；3个系统评价[5,6,10]的研究选择不符合要求，其中2个[5-6]无研究纳入过程，1个[10]未报告该项目；7个系统评价[6-12]的数据提取不符合要求，其中6个[5,6,8-12]未报告该项目，1个[7]未说明如何提取数据；7个系统评价[6-12]未报告数据变量；5个系统评价[7-10,12]未报告单项研究偏倚条目；1个系统评价[7]未报告效应指标；3个系统评价[7,9,10]为报告研究结果合成条目；6个系统评价[5,7-9,11,12]未报告研究集的偏倚；5个系统评价[5-7,9,10]无其他分析，如敏感性分析、亚组分析等；2个系统评价[7,10]未报告单项研究内部偏倚；4个系统评价[5-7,10]不符合单项研究结果条目要求；5个系统评价[7-9,11,12]不符合结果分析中合并研究偏倚条目要求；7个系统评价[6-12]未报告其他分析的结果，故不符合该项要求；2个系统评价[7,10]无总结证据的相关论述，故不符合该项要求；1个系统评价[7]无局限性分析；1个系统评价[12]无结论解读；所有系统评价均未报告资助来源。各研究具体PRISMA报告质量分析见表3。

图2 各条目分析情况

2.4 主要观察指标 (主要结局指标总结详见表2、3)

2.4.1 总有效率 有5个系统评价[5,7,8,11,12]进行了总有效率评价。其中2个对纳入的研究进行总有效率分析：1个评价[5]为电针与抗抑郁药比较，[RR=1.11，95%CI(1.05，1.19)]，有效率P值为0.0007；1个评价[7]为针灸与西药比较，[OR=2.36，95%CI(1.84，3.03)]，异质性检验P=0.500。3个系统评价按照不同治疗时间进行总有效率分析：1个评价[8]为电针与抗抑郁药物之间的分析，于治疗第4周测量[OR=1.23，95%CI(0.35，4.37)〗差异无统计学意义，于第8周测量[OR=1.94，95%CI(1.12，3.36)]P=0.02；1个评价[11]为针灸与西药比较分析，采用HAMD24项评分，于第8周针灸与氟西汀比较[RR=1.15，95%CI(1.07，1.24)]差异有统计学意义，第4、6周无统计学意义。采用HAMD17项评分，针灸与氟西汀或阿米替林比较差异均无统计学意义；1个评价[12]为毫针针刺与抗抑郁药物比较分析，于第6周测[OR=3.03，95%CI(1.32，6.94)]差异有统计学意义。

2.4.2 治愈率 有2个系统评价[7,10]进行了治愈率评价。1个评价[7]分析显示：针灸与西药比较[OR=1.43，95%CI(1.16，1.77)]差异有统计学意义；1个评价[10]为针灸与西药比较，治疗1个月[OR=1.45，95%CI(0.97，2.19)]差异无统计学意义，治疗2个月[OR=1.46，95%CI(0.97，2.20)]差异无统计学意义。

2.4.3 HAMD评分 有6个系统评价[5-9,11]进行HAMD评分。其中3个评价对纳入的研究进行总评分：1个评价[5]为电针与抗抑郁药物比较[MD=-0.77，95%CI(-1.47，-0.07)]P=0.03；1个评价[6]为体针与西药比较，单纯体针与百优解比较[MD=0.84，95%CI(0.27，1.45)] P=0.004，体针结合百优解与百优解比较[MD=3.66，95%CI(0.38，6.94)]P=0.03；1个评价[7]为针灸与西药比较[SMD=-0.42，95%CI(-0.52，-0.32)]差异有统计学意义。3个系统评价按照不同治疗时间进行HAMD评分：1个评价[8]为电针与抗抑郁药物比较，结果显示治疗第2、4、6、8周及6个月差异均无统计学意义；1个评价[9]为针药结合与抗抑郁药物比较，于第4周测量结果[WMD=-2.50，95%CI(-3.40，-1.60)〗差异有统计学意义；1个评价[11]为针灸与西药比较，采用HAMD24项评分，第1周针灸与氟西汀比较显示[WMD=-3.80，95%CI(-7.64，0.04)]差异有统计学意义，于第4周显示[WMD=-1.34，95%CI(-2.67，-0.02)]差异有统计学意义，第2、6、8、12则无差异。与阿米替林比较差异有统计学意义。采用HAMD17项评分，第4周针灸与氟西汀比较显示[WMD=-1.15，95%CI(-2.01，-0.30)]差异有统计学意义，第2、6周则无统计学意义。

2.4.4 SDS评分 有2个系统评价[9,11]进行SDS评分。1个评价[9]对2项高质量研究采用描述性分析，1项研究显示随着时间延长针药结合与单纯抗抑郁药物均能减轻抑郁情绪。1项研究显示针治疗1周时药结合与单纯西药比较差异无统计学意义，2周后出现差异；1个评价[11]为针灸对照西药，第4、8周针灸与氟西汀比较显示[WMD=-6.02,95%CI(-8.73，-3.30)、WMD=-9.37,95%CI(-11.08，-7.66)]差异均有统计学意义 ，针灸与阿米替林比较显示[WMD=-6.18，95%CI(-8.40，-3.96)]差异有统计学意义。

2.4.5 Barthel评分 有3个系统评价[6,8,12]进行Barthel(BI)评分。1个评价[6]为体针与西药比较，结果显示[MD=-9.26，95%CI(-16.33，-2.19)] P=0.001，差异有统计学意义；1个评价[8]显示电针与抗抑郁药物比较差异无统计学意义[MD=-0.14,95%CI(-0.44，0.17)]；1个评价[12]采用描述性分析，分析2项高质量研究，1项表明毫针针刺与阿米替林比较差异无统计学意义，1项表明毫针针刺优于氟西汀。

2.4.6 安全性评价或不良反应 有4个系统评价[5,8,11,12]进行安全性评价或不良反应分析。分析显示针灸(电针、毫针)治疗PSD没有或有轻微不良反应，抗抑郁药物可能出现消化、神经系统反应，以消化系统反应居多；电针治疗PSD更安全，其不良反应发生率低于抗抑郁药物；西药(抗抑郁药)不良反应主要由口干、恶心、食欲减退、乏力等。

2.4.7 其他结局指标 有4个系统评价[8,9,11,12]进行其他结局指标分析。1个评价[8]从CGI、MESS两个结局指标评价，均显示差异无统计学意义；1个评价[9]采用HAMD减分率作为其他评价指标，仅纳入1项研究，结果显示电针结合氟西汀与氟西汀比较疗效相当；1个评价[11]分析了针灸与西药比较SCAG评分及治疗PSD的平均起效时间，第4周测量显示[WMD=-1.45，95%CI(-3.65,0.75)]差异有统计学意义，针灸平均起效时间较短[WMD=-4.38，95%CI(-6.76，-2.00)]；1个评价[12]从抑郁相关其他指标、中风功能恢复相关指标及生活质量相关指标三方面进行描述性分析。

表2 二分类变量效应值

注:括号外为各证型不同糜烂的病例数，括号内为各证型所占各自证型总样本的比例。

3 讨论

3.1 系统评价的质量分析 PRISMA27项条目声明不仅能够规范系统评价的报告，更能作为报告质量评价工具对系统评价进行评价。对纳入的8个系统评价进行PRISMA声明评价，结果显示：针灸治疗PSD的系统评价报告质量偏低，不符合要求的占39.81%，部分符合要求的占23.61%，而符合要求的占36.57%。存在的主要问题是无研究前期设计方案、未注册、未能提供详细的检索策略、研究选择、资料提取、偏倚风险、资助来源等方面。

表3 连续性变量效应值

对纳入的8个系统评价进行AMSTAR方法学评价，结果显示：所有的系统评价均未提供前期设计方案、未提供排除文献清单及为交代是否有相关利益冲突。而这些缺陷不仅对系统评价的严谨性、真实性产生影响，更能影响结果的客观性评价。

3.2 系统评价的结果评价 从纳入研究的结局指标来看，与西药(抗抑郁药)相比针灸治疗PSD疗效是值得肯定的，主要表现在临床有效率、HAMD评分及安全性三方面，且针灸治疗能够有效地提高临床显效时间。此外， 对脑卒中后抑郁患者进行Barthel指数评分显示：针灸对脑卒中后抑郁患者日常生活活动能力的改善优于西药。因此，从结果的整体评价来看，针灸对脑卒中后抑郁患者的治疗不仅能够缓解其抑郁状态，同时能够有效地改善其生活质量。

3.3 局限性分析 本次研究存在的局限性主要由两个方面。系统评价层面：首先，纳入系统评价结局指标主要集中于临床疗效，生化分析并未涉及，由于分析的不全面可能会对结局的客观性产生影响。其次，纳入系统评价数量较少，质量偏低。再评价层面：合并值所采用的效应量不同，测量结局指标的时间不同，无法定量合并效应值，因此未进行定量分析。

3.4 结论 目前，针灸治疗PSD系统评价/Meta分析的方法学评价和报告质量评价较低，尤其是研究前期设计和利益冲突两方面欠缺较大，这些因素很容易被加入系统评价/Meta分析研究者的主观意向，对研究结果的真实性产生影响。因此，提高系统评价/Meta分析的报告质量，才能够使得该研究发挥指导临床决策的作用。综之，针灸对脑卒中后抑郁患者的治疗不仅能够缓解其抑郁状态，同时能够有效地改善其生活质量，但由于当前针灸治疗PSD系统评价/Meta分析的研究质量较低，故临床研究者需谨慎对待这些证据进行临床决策。

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