甲状腺功能正常的2型糖尿病患者TSH与颈动脉内中膜厚度相关性研究*

★ 赵静 李扬 赵进东 方朝晖*

(1.安徽中医药大学研究生院 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031)

糖尿病大血管病变(Diabetic macrovascular complication，DMC)是糖尿病常见慢性并发症，DMC的发病机制复杂，主要有遗传因素[1]、脂代谢紊乱、高血糖诱导性细胞损伤及胰岛素抵抗等，病理基础是动脉粥样硬化。颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)是反映早期动脉粥样硬化[2]及评价大血管病变的主要指标，通过IMT的改变推测动脉内膜潜在病变，及早发现和治疗动脉粥样硬化。促甲状腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)是腺垂体分泌调控甲状腺生长和机能的一种糖蛋白激素，具有促进一般组织代谢，身体发育及提高神经兴奋性的作用。2型糖尿病患者出现甲状腺功能异常的概率较健康人群高[3]。研究表明TSH水平与动脉粥样硬化之间存在明显相关性[4]，其可能引起血脂紊乱、血管内皮功能紊乱而导致动脉粥样硬化，增加糖尿病患者发生大血管病变的风险。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月—2017年4月于安徽中医药大学第一附属医院内分泌科住院的122 例T2DM患者，以IMT 1.0mm为切点，分为IMT增厚组(IMT≥1.0mm)及IMT 正常组(IMT<1.0mm)。IMT增厚组 69例，有男43 例，女26 例，平均年龄(56.68±7.20)岁；IMT正常组53例，男25例，女28例，平均年龄(52.34±8.05)岁。40例体检中心健康体检者，男18例，女22例。平均年龄(52.38±7.98)岁。

1.2 纳入标准 ①糖尿病诊断：符合1999年WHO标准；②所有患者甲状腺功能测定均在正常值范围内：依据中华医学会内分泌分所制订的《中国甲状腺疾病诊治指南》：血清学检查 FT3、FT4、TSH 均在正常范围内；③年龄30～70岁。

1.3 排除标准 ①其他类型的糖尿病者；②各种类型甲状腺疾病者；③肝肾功能不全或有心血管和造血系统等严重原发性疾病者；④垂体疾病、急性脑血管疾病、结核病、恶性肿瘤等疾病者；⑤近1月内重症感染、合并糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症者；⑥近3月曾服用影响甲状腺功能或降脂药物者；⑦妊娠期或哺乳期妇女，或有药物过敏史者。

1.4 方法 一般资料：年龄、性别、身高、体重、病程，体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m2)。实验室指标：采集患者清晨空腹静脉血，测肝肾功能、空腹血糖(FPG)、糖基化血红蛋白(HbA1c)、血脂4项、甲状腺功能(化学发光法)。IMT采用PHILIPS IE-Elite彩色多普勒超声仪，7.5～10 MHz 探头。测量方法: 测量后壁的内膜表面的强回声到中层与外膜相移行处强回声之间的距离，测量三次，取平均值(即为IMT的值)。分为IMT增厚组(IMT≥1.0 mm)及IMT 正常组(IMT<1.0mm)[5]。

2 结果

2.1 三组基本资料及相关指标比较 三组间比较：三组年龄、FPG、TG、LDL、TSH、IMT相比，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。三组BMI、TC、HDL、FT3、FT4相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

两两比较：IMT增厚组同对照组相比，年龄，FPG、TG、LDL、TSH、IMT均有明显升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。IMT正常组和对照组相比，FPG、IMT明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。IMT增厚组同IMT正常组相比，年龄，FPG、TG、LDL、TSH、IMT均有明显升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；见表1。

表1 两组基本资料及实验室指标的比较

注: 组间比较，#P>0.05；*P<0.05、△P<0.01。

2.2 IMT与各项指标的相关性分析 IMT值为非正态分布资料，采用Spearman秩相关分析，结果显示IMT与年龄(r=0.262,P=0.004)、FPG(r=0.211,P=0.020)、TG(r=0.186,P=0.040)、TSH(r=0.192，P=0.035)呈正相关；见表2。

表2 IMT与各项指标的相关性分析

2.3 各实验室指标对IMT的logistic回归分析 分别以IMT是否增厚为因变量(1表示有增厚，0表示无增厚)，以年龄、FPG、TG、TSH等为自变量，采用二分类资料的Logistic回归分析得出年龄、TSH是IMT的独立危险因素，见表3。

表3 各指标对IMT的logistic回归分析

3 讨论

本文选择甲状腺功能正常2型糖尿病患者，通过测定相关实验室指标及IMT值，探讨TSH水平对动脉粥样硬化的影响,发现甲状腺功能正常的2型糖尿病患者中，IMT与年龄、FPG、TG、TSH呈正相关，年龄、TSH是影响IMT的独立危险因素。正常人IMT值随着年龄的增长逐渐增加[6]，年龄是动脉粥样硬化不可干预的危险因素。近年来, 高血糖状态、促甲状腺激素、高同型半胱氨酸血症、血浆脂蛋白相关磷脂酶A2、胰岛素抵抗、葡萄糖耐量受损[7]和凝血功能障碍等危险因素相继被发现。持续的高血糖一方面可能影响血管内皮功能，促进细胞因子分泌，血管收缩和通透性增加，微循环障碍；另一方面又影响体内脂质代谢[8]，导致IMT增厚。Christen T等[9]研究表明空腹TG水平与IMT紧密关联，在临床实践中空腹TG即可用来评估一般人群的心血管危险分层。TSH可能通过以下几种途径影响动脉粥样硬化：①脂质代谢紊乱：TSH调控甲状腺激素的合成与功能间接发挥对血脂合成、降解的作用，通过多个靶点及信号通路直接介导总胆固醇和甘油三酯的代谢。甲状腺功能正常2型糖尿病患者中，TSH与脂肪代谢密切相关[10]，目前多项研究报道了亚甲减患者的TSH升高常伴有总胆固醇和甘油三酯的升高。魏艳等[11]通过探究亚甲减患者的血脂谱，认为亚甲减患者也可呈现高脂血症的表现。一项荟萃分析[12]显示亚临床甲状腺功能减退时TSH水平与IMT增加、血脂异常强关联，甲状腺素替代治疗后显著降低了IMT，并改善脂质谱，延缓或阻止动脉粥样硬化进展。②血管内皮功能紊乱：TSH可与血管内皮细胞上促甲状腺激素受体结合，调节内皮型一氧化氮合酶的表达，调控一氧化氮合成，进而影响血管内皮细胞的功能，而一氧化氮又直接影响到内皮细胞的动员、增殖和分化。当一氧化氮合酶的表达下调使一氧化氮减少和生物活性下降，一氧化氮作用受损进一步加重内皮损伤，内皮细胞损伤是动脉硬化的起始环节，并加速动脉粥样斑块的发展。Gao[13]等研究证实TSH升高会导致了内皮功能障碍，甲状腺功能减退患者中存在的内皮功能障碍可能是由于一氧化氮的利用率降低[14]。田利民等[15]认为TSH可能诱导血管内皮细胞功能和结构发生改变，促使血管平滑肌细胞增殖，促进动脉粥样硬化的进展。③凝血功能障碍：甲状腺激素可影响纤维蛋白原结构和功能，TSH与纤维蛋白凝块形成有关[16]。高水平TSH状态下凝血因子激活并存在高凝状态纤维蛋白原[17]。门剑等[18]研究证实甲状腺功能异常患者的存在止凝血时间异常，其病理生理机制可能与甲状腺激素过剩或不足导致血管内皮功能紊乱有关，使出血或血栓形成的风险增加，凝血及纤溶系统失去平衡。

综上所述，本研究结果显示对甲状腺功能正常的2型糖尿病患者而言，年龄、TSH水平的升高是颈动脉中内膜增厚的重要原因，但本研究存在一定局限性，样本例数少，有关TSH与IMT的临床相关性及机制还需进一步研究探讨。

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