后路PLIF骨水泥钉道强化治疗伴有骨质疏松的腰椎间盘突出症

梁仁 ，卢长巍，吴毅华 ，罗思进 ，刘浩

（1.河池市人民医院，广西 河池 547000；2.四川大学华西医院，四川成都 610041）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是中老年人群常见的腰椎退行性疾病，部分LDH患者为60岁以上的老年人群，同时伴有严重的骨质疏松症，若予以常规后路减压、椎间融合内固定手术，其椎体的螺钉把持力明显下降，易发生内固定松动、椎间融合器下沉等并发症，一度成为此类手术的相对禁忌症[1]。我们尝试在此类手术中予以小剂量骨水泥进行钉道强化处理（1.5 ml左右），取得较好的疗效。现将相关资料进行整理分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 于2014-07-2015-07，采用后路减压融合内固定手术治疗骨质疏松性LDH患者30例，其中男9例，女21例；年龄59-73岁，平均67.2岁；患者病程为11个月-13年，平均6.5年；突出节段：L3-4节段6例，L4-5节段14例，L5-S1节段10例。所有患者均有明显的腰腿痛，且有不同程度的神经压迫症状，经X线、CT和MRI检查，证实有椎间盘突出表现，且其突出节段与其临床表现相一致；经双能X线骨密度仪检测，所有患者的腰椎骨密度T值均在-2.5以下，确诊为骨质疏松症。

1.2 手术方法 患者全麻，取俯卧位，经术前透视准确定位责任节段后，于手术节段取后正中切口，依次切开皮肤及皮下组织，将责任节段的上下椎体棘突、椎板与小关节突暴露良好，充分暴露椎弓根进钉点，将钉道制备良好后，置入定位针，将骨水泥推杆沿钉道置入椎体，将调制成牙膏状的PMMA骨水泥缓慢注入椎体内，剂量为1.5 ml左右，注射的同时退出推杆直至其尖端位于椎体后缘时停止注射，注射过程中密切观察骨水泥是否有渗漏情况，若有渗漏立即停止注射。注射完毕后，取出推杆并拧入椎弓根钉，再次确认螺钉位置良好后，常规进行椎管减压、摘除髓核处理，刮出终板软骨并制备植骨床，将填满自体骨粒的椎间融合器置入椎间，待融合器位置良好后，连接两侧螺钉的连接棒，加压并锁紧，冲洗切口，留置负压引流管，缝合切口，术毕。术后2年内，需予以规范化的抗骨质疏松药物治疗，包括活性维生素D、钙剂、抑制钙吸收的药物等。

1.3 疗效观察 统计所有患者手术时间、术中出血量，手术并发症的相关情况；同时，分别于术前、术后半年和末次随访期间，以VAS评分、日本骨科协会JOA评分（29分法）和Oswestry功能障碍指数（ODI）等指标，对患者的疼痛、神经功能和日常生活功能进行评估；术后随访期间，观察患者的椎间植骨融合及内固定情况。

2 结果

2.1 围手术期 本组30例均顺利完成手术，无一例无法耐受手术而致中途退出者。患者手术时间为128-190 min；术中出血量为210-480 ml左右。术中所有的钉道均注入1.5 ml的小剂量骨水泥予以强化处理，因骨水泥注入量小，仅1例发生骨水泥渗漏，但未引起明显的临床症状，未予特殊处理。术后2例切口感染，予以对症处理后愈合。

2.2 疗效指标 所有患者均获17-32个月的随访，平均随访时间为25.1个月。所有患者术后，其VAS评分与ODI指数均有显著降低（P＜0.05），JOA评分较术前有显著提高（P＜0.05），见表1。

表1 30例患者手术前后的VAS评分、ODI指数和JOA评分对比

2.3 椎间融合及并发症情况 随访期间，所有患者内固定位置良好，未发生螺钉松动、内固定断裂，其椎间隙高度维持良好，无明显丢失。至末次随访，共27例椎间成功融合，另3例融合器无明显移位、下沉，融合率为90%。典型病例的手术前后影像学图片，见图1-2所示。

3 讨论

对于合并骨质疏松症的LDH患者，由于其椎体骨密度明显低于常人，对螺钉的把持力显著降低，为了提高螺钉的稳定性，学者们开始尝试应用钉道内的骨水泥强化注射加以辅助，以期提高螺钉的把持力，避免上述问题[2]。但目前关于钉道内骨水泥的注入剂量，尚无统一标准，一般在1.0-5.0 ml之间，若骨水泥注射过多，则增加了骨水泥渗漏的风险[3，4]。基于此，我们以 1.5 ml的小剂量骨水泥进行钉道强化，术后无一例发生螺钉松动、内固定断裂，亦无椎间融合器下沉、移位等并发症发生，经术后17-32个月的随访，患者VAS评分、ODI指数和JOA评分均较术前有显著性改善（P＜0.05），且 27 例椎间成功融合，融合率达到90%，取得了可靠的疗效，证实了小剂量骨水泥钉道强化的可行性。

图1 患者，女，67岁，L4-5腰椎间盘突出症，图为术前影像学图片

图2 末次随访时X线片及CT显示，椎间植骨融合良好，内固定无松动、断裂

关于术中骨水泥钉道强化的操作经验，笔者总结如下：（1）钉道的丝攻、制备要准确，应尽可能位于椎弓根的中央，操作中切不可损伤椎弓根四壁或穿透椎体的前缘，探得钉道的四壁及底部坚硬、无落空感后，方可置入骨水泥专用推杆。（2）骨水泥的注入部位尽量集中于钉道的螺钉尖部位置，螺钉尖部予以强化可达到最佳效果，且如此可避免螺钉拧入过程中造成骨水泥被挤压渗漏现象。（3）骨水泥的聚合程度对螺钉把持力亦有明显影响，处于面团期和糨糊期的骨水泥强化作用最佳，而处于硬化期的效果最差[5]。因此，我们将骨水泥调和成牙膏状后予以钉道内注射，不仅尽量降低了骨水泥渗漏的风险，同时也提高了螺钉的强化效果。

参考文献：

[1]毕博,宋洁富,荆志振,等.老年性腰椎间盘突出伴骨质疏松的手术治疗[J].中国药物与临床,2014,14(9):1250-1251.

[2]姚珍松,唐永超,陈康,等.骨水泥螺钉强化固定伴骨质疏松腰椎滑脱症的稳定性及椎间融合[J].中国组织工程研究,2016,20(4):517-521.

[3]张顺聪,邢润麟,梁德,等.钉道强化椎弓根螺钉固定治疗伴骨质疏松的腰椎管狭窄症：31例随访 [J].中华临床医师杂志（电子版）,2013,(15):6983-6987.

[4]薛海滨,马远征,王亮,等.骨水泥加强椎弓根螺钉内固定治疗伴骨质疏松症的腰椎退行性病变[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(1):24-27,34.

[5]刘达,雷伟,王军,等.钉道局部固化与整体固化增强椎弓根螺钉稳定性的体内比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(6):490-493.