经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出并腰椎管狭窄症的临床研究

梁仁根,樊天佑，吴文虎，圣小平

（上海市中医医院骨伤科，上海 200090）

椎间盘突出症（Prolapse oflumbar intervertebral disc，PLID）并腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是骨科常见的一种疾病。本文将PLID并LSS患者分别采用经皮椎间孔镜（PETD）治疗和开放手术治疗，旨在探讨PETD的临床应用价值。

1 对象资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015-01-2016-01在我院进行手术治疗的78例PLID并LSS患者临床资料，依据手术方式分为研究组和对照组，每组39例。研究组男女比例21:18，年龄42-65岁，平均（56.42±4.36）岁，病程 3个月-4年，平均（2.31±0.45）年，病变节段：L3-49例，L4-523例，L5-S17例；对照组男女比例20:19，年龄40-65岁，平均（56.47±4.32）岁，病程4个月-4年，平均（2.36±0.48）年，病变节段：L3-48例，L4-524例，L5-S17例。

1.2 方法

研究组：行PETD治疗。取腰下垫、患侧向上、屈髋屈膝侧卧位，综合术前MRI、CT等检查，在C臂X线机下确定穿刺点，L5-S1节段突出者穿刺点要紧贴髂嵴线。通常穿刺点与后正中棘突间距离为L3-4节段8-10 cm，L4-5节段为11-14 cm，L5-S1节段为 12-16 cm，其穿刺路径同水平线的夹角：L3-4节段为20-30°，L4-5节段为 30-40°，L5-S1节段为40-50°。采用1%利多卡因进行局部麻醉，18G穿刺针在C臂X线机下穿刺，L3-4节段穿刺针指向穿刺侧的小关节突偏上方，L4-5与L5-S1节段穿刺针指向下位椎体后上缘，在C臂引导下穿刺针从关节突指向下位椎体上终板中心。穿刺成功后将22 G导丝置入，将穿刺针拔出，于穿刺点处取一长约0.8 cm的直切口，将直径2 cm的扩张导杆沿导丝置入，再逐级将3.5 cm、4.5 cm、5.5 cm扩张导管置入来扩张软组织，然后将环锯保护套管与直径5.50 cm的环锯置入，将上关节突的部分骨质磨除，而不可突破同侧上下椎体椎弓根内缘连线，完成椎间孔成形后，将环锯取出，然后将7.5 cm工作套管置入，将内镜插入并将神经根周围与椎管内突出的髓核摘除，解除出口神经根和下行神经的压迫。冲洗并确切止血后探查神经根和硬膜的松弛度，并进行直腿抬高试验来观察神经根移动情况，并询问患者下肢疼痛感，来判断椎间孔相应的出口神经根是否完全松弛，若神经根可自行滑动、患者下肢无疼痛感，即完成手术。

对照组：麻醉生效后，取俯卧位，C臂X线机定位病变椎间盘，常规消毒，铺巾，沿着棘突后正中线做一5-6 cm长的切口，逐层切开，将椎板外组织给予清除，用磨钻将部分椎板和黄韧带去除，将病变的髓核暴露并摘除，并解除出口神经根和下行神经的压迫。留置引流，逐层缝合，结束手术。嘱患者术后卧床1天，并佩戴腰围12周，术后3月内避免过度劳动及从事体育活动。

1.3 观察指标

（1）对2组手术时间、出血量及住院时间进行记录；（2）2组术前及术后3月、术后6月、术后24月采用VAS评分评价2组下肢疼痛情况，采用ODI评分评价功能障碍情况，采用JOA评分评价腰椎功能改善情况。

2 结果

2.1 两组围手术期指标的比较

研究组在手术时间、术中出血量及住院时间上均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 VAS、ODI评分及JOA评分

与术前对比，2组术后3月、6月、24月腰痛VAS评分、ODI评分均降低，而JOA评分均增高（P＜0.05），但2组间比较则没有明显差别（P＞0.05）。见表 2。

3 讨论

PLID并LSS多发生于中老年人，随着年龄的增长腰椎间盘逐渐退变，或因急性或积累性劳损致使腰椎间盘退变加快，使得病情加重。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

注：与对照组比较：*P＜0.05

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）研究组 39 64.75±11.42* 27.43±4.47* 6.35±1.14*对照组 39 87.92±12.63 74.37±9.84 16.47±1.38

表2 两组术前及术后VAS评分、ODI评分及JOA评分比较（±s，n=39）

表2 两组术前及术后VAS评分、ODI评分及JOA评分比较（±s，n=39）

与同组术前比较：*P＜0.05

组别 时间 VAS评分 ODI评分 JOA评分研究组术前 6.84±1.43 52.61±5.73 14.42±4.37术后3月 2.15±0.35* 12.75±3.16* 22.36±2.85*术后 6 月 2.12±0.31* 12.72±3.14** 22.42±2.84*术后24月 2.14±0.33* 12.68±3.12* 22.45±2.86*对照组术前 6.87±1.48 52.67±5.76 14.46±4.42术后3月 2.17±0.36* 12.79±3.22* 22.29±2.81*术后 6 月 2.13±0.32* 12.74±3.17* 22.44±2.83*术后24月 2.16±0.35* 12.71±3.15* 22.48±2.87*

随着医疗技术的不断提高，近年来发展起来的PETD以创伤小、恢复快等优点受到广泛关注，并不断应用于临床治疗。李广松等[1]对PLID并LSS患者采用椎间孔镜TESSYS技术治疗，结果表明，该技术是一种安全、有效的微创技术。本研究，与术前对比，2组术后3月腰痛VAS评分、ODI评分均降低，而JOA评分均增高（P＜0.05），但 2组间比较则没有明显差别（P＞0.05）。说明，两组术后临床症状及腰椎功能改善情况基本一致。但研究组在手术时间、术中出血量及住院时间上均优于对照组（P＜0.05）。说明，PETD对机体的创伤更小。这与相关研究报道相符合[2-3]。但术中应注意以下几点：（1）手术适应证的严格把握是手术成功与效果保证的关键。我们所入选的患者均为单节段病变和只需要进行单节段手术者，相关症状同体征相符。“责任间隙”比较明确，能够有效的解除神经根压迫，起到精确、创伤小及有限化的治疗目的。而严重的腰椎不稳、滑脱则是该技术的禁忌证。对L5-S1段手术时，极易受到髂骨和L5横突的影响，加大了操作困难，因此，高国勇等[4]把L5-S1段椎间隙的操作视为禁忌证。在本研究中有7例行L5-S1椎间孔成形术者均取得了成功。L5横突过大时，穿刺点常位于上关节尖部后缘，这时导丝则较难置入椎间盘，这时术者可在导棒引导下用骨锤将蓝色环锯轻轻叩进上关节突骨质内，避免滑动引起神经及血管损伤，并在C臂X线机下旋转推进来完成椎间孔成形术。（2）穿刺点不可离中线过近，通常距正中线12-14 cm为宜。距离太近则很难进入椎管处理突出的椎间盘；太远又会因髂嵴的遮挡影响穿刺。（3）穿刺时需要反复透视，特别是对于穿刺困难的患者，导致了医务人员受射线辐射增加，所以需要做好防护。（4）操作者需熟悉解剖结构，并建立解剖结构的立体概念，防止误伤重要结构。（5）椎间孔镜下视野狭小，有时出血、水雾等干扰术者对镜下结构的辨识，应及时清除干扰因素，避免盲目操作。（6）镜下硬膜囊清晰可见，并随心跳而搏动，是减压彻底和手术终止的重要标志。

参考文献：

[1]李广松,乔荣慧,刘伟,等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗L5-S1神经根管狭窄症[J].颈腰痛杂志,2016,37(5):396-399.

[2]韩康,高浩然,卞娜,等.经皮椎间孔镜与单纯椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症临床疗效比较[J].中华全科医学,2015,13(6):868-871.

[3]崔维,林欣,王磊,等.经皮椎间孔镜与开放性手术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比[J].中国临床医生,2014,42(4):60-62.

[4]高国勇,陈廖斌,镇万新,等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症察[J].中华显微外科杂志,2012,35(5):423-425.