甲状腺滤泡样肾细胞癌一例报告

汪红燕，宋文静

甲状腺滤泡样肾细胞癌（thyroid–like follicular renal cell carcinoma）又称肾脏甲状腺样滤泡癌（thyroid-like follicular carcinoma of the kidney）或甲状腺滤泡癌样肾肿瘤（thyroid follicular carcinomalike renal tumor），因其独特的临床病理特征逐渐被病理界关注。2012年国际泌尿病理协会（ISUP）肾肿瘤共识会议中专门对其作了详细介绍，鉴于报道病例数量较少，对其生物学行为认识有限，2016版世界卫生组织（WHO）肾脏肿瘤分类将其列为暂定的肾细胞癌亚型。现回顾性分析天津医科大学总医院收治的1例甲状腺滤泡样肾细胞癌患者的临床病理特点、诊断及预后，同时系统回顾国内外相关报道，旨在提高对该病的认知，为该病的诊断及治疗提供有价值信息。

1 病例报告

1.1 病例资料 患者 女，54岁，主因尿频伴腰痛1个月余，于2017年4月11日入住天津医科大学总医院泌尿外科。患者子宫肌瘤术后12年余，高血压半年余，最高180/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用替米沙坦，平素血压150/95 mmHg。于1个月前出现尿频伴腰痛症状，不伴尿痛、排尿困难，无肉眼血尿。无发热、寒战、腹痛、腹胀。就诊于天津医科大学总医院门诊，查泌尿系B超示右肾盂旁占位；肾脏MR示右侧肾窦内结节，考虑肾窦间质起源肿瘤，腹主动脉旁多发小淋巴结（图1）。患者为求进一步诊治，于门诊以“右肾盂肿瘤”收入院。查体：双肾区未及膨隆，有压痛及叩击痛。辅助检查：尿细胞学检查未见肿瘤细胞。初步诊断：（1）右肾盂肿瘤。（2）高血压3级（极高危）。患者于2017年4月20日拟行右肾部分切除术及腹膜后引流，术中见肿物位于右肾下极近肾门处肾盂下方，大小约1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，界限清楚，无包膜，灰白色、质韧。将肿物完整切除。病理诊断：（右肾）甲状腺滤泡样肾细胞癌。免疫组化染色示：细胞角蛋白 7（CK7）、配对盒基因 8 抗体（PAX-8）、上皮膜抗原（EMA）和CK19表达阳性，CD10和Vimentin部分阳性，CK20、甲状腺转录因子-1（TTF-1）、甲状腺球蛋白（TG）和CD117阴性，见图2。术后保持腹膜后引流、服用头孢克洛缓释片、常规换药。患者于2017年5月5日出院，情况良好，术后6个月以电话方式随访患者或其家属，未见肿瘤复发及转移。

1.2 国内外相关文献回顾 检索PubMed、CNKI中国知网、维普、万方数据库，截至2017年10月30日国内外共报道44例甲状腺滤泡样肾细胞癌的病例。综合已有的病例资料发现，该病多发于中青年，女性多见，均为单肾、单发，临床症状不明显，多为体检偶然发现，有症状者多表现为肉眼血尿、腹痛，个别表现为高血压［1］、反复尿路感染［2］。手术治疗是首选，38例随访结果（随访时间1～84个月）显示除1例于化疗18 d后死于急性髓系白血病并发症［3］、2例发生远处转移外，其余病例随访期间未见肿瘤复发和转移。44例中明确发生肿瘤转移病例共7例（包括5例初次就诊时已有肺和局部淋巴结转移者及2例术后发生远处转移者），具体临床资料见表1。

Fig.1 Picture showing the renal MRI of the patient图1 肾脏磁共振图片

Fig.2 Results of histopathological examination图2 组织病理学检查结果

2 讨论

甲状腺滤泡样肾细胞癌因其独特的组织形态学、免疫表型和临床特征正逐渐被病理界关注，因报道病例数量较少，对其生物学行为认识有限。本次报道病例形态学：低倍镜下肿瘤呈大小不等甲状腺滤泡样结构，腔内含大量嗜酸性胶质样物质；局部乳头状生长，纤维血管轴心不明显。高倍镜下滤泡样和乳头状结构衬覆单层立方上皮，细胞大小一致，核圆形-卵圆形，大小较一致，染色质均匀细腻，未见核分裂象及坏死，相当于WHO/ISUP核仁分级Ⅰ级，与既往相关报道结果基本一致。结合临床除外来自卵巢、甲状腺等器官的转移性肿瘤，符合2016版WHO肾脏肿瘤分类中暂定亚型——甲状腺滤泡样肾细胞癌的诊断。通常情况下，病例肿瘤细胞均不表达 TG和 TTF-1，较少的病例表达 RCC、CA9、CD117，阳性率较高的指标有：CK7、Vimentin、CK19、PAX-8、PAX-2。转移灶与原发瘤免疫标记略有不同，1例肺转移者肺肿瘤表达TTF-1［4］。本例患者肿瘤体积较小但腰痛、尿频症状明显，可能与肿瘤发生部位靠近肾盂肾窦有关。该病的手术方式有根治性肾切除、肾全切和保留肾单位切除，本例因术中考虑为肾间质起源良性肿瘤，行肿物单纯切除。术后6个月随访，未见肿瘤复发和转移。

Tab.1 Seven cases of definite tumor metastasis表1 7例明确发生肿瘤转移病例

该病诊断主要依靠特征性组织学形态和免疫表型，即肿瘤呈甲状腺滤泡样结构，但不表达TG和TTF-1。目前尚未有单个或一组抗体能完全明确诊断该肿瘤，鉴于形态学和免疫标记在肿瘤诊断中的局限性以及此类肿瘤病例罕见，对其认识有限，明确诊断必须结合临床综合分析。该病的鉴别诊断包括：（1）非肿瘤性病变。包括肾“甲状腺化”和肾脏甲状腺异位。肾“甲状腺化”是继发于慢性肾盂肾炎和终末期肾病的良性改变，因部分肾小管或肾集合管扩张并充满粉染胶样管型，显微镜下形态与甲状腺滤泡结构相似，通常广泛累及两侧肾脏，界限不清。肾脏甲状腺异位的病例报道罕见，异位甲状腺组织表达TTF-1和TG。本例无肾脏基础病变，为一孤立肿瘤性占位，肿瘤细胞不表达TTF-1和TG，可与两者鉴别。（2）转移性肿瘤。包括正常或异位甲状腺滤泡上皮细胞源性恶性肿瘤和恶性卵巢甲状腺肿的肾脏转移。甲状腺滤泡癌/乳头状癌肾脏转移是极小概率事件，目前报道的卵巢恶性甲状腺肿有肺、淋巴结和骨［11］转移及腹膜种植，未见肾转移报道。转移灶均表达TG和TTF-1［12］。本例无甲状腺和卵巢手术史，影像学示甲状腺、卵巢及双肺未见结节及肿块影，且肿瘤细胞不表达TG和TTF-1，可排除甲状腺、卵巢的肿瘤转移。（3）本例患者有子宫平滑肌瘤病史，应考虑到与遗传性平滑肌瘤病肾癌综合征相关性肾癌（HLRCC）的鉴别。HLRCC是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，伴有皮肤及子宫多发性平滑肌瘤，有延胡索酸水化酶（FH）基因突变。形态学表现为乳头状、管囊状、实性结构。有高级别核、核仁明显，有核仁周围空晕，免疫组化染色细胞2SC［S-（2-succino）-cysteine］特异性核或（和）浆阳性，FH、CK7阴性。HLRCC预后差，本例否认有家族性遗传病史，子宫肌瘤术后已12年余，且肾肿瘤组织形态和免疫表型与HLRCC差异明显。（4）基于该类肿瘤发病年龄较早，要考虑到与BHD综合征（Birt-Hogg-Dubé）伴发肾细胞癌的鉴别，后者组织学类型多为嫌色性肾细胞癌或多种类型混合的肾细胞癌，多表现为多囊性或双侧肾脏多发肾癌，对高度怀疑BHD相关性肾癌患者，应行FLCN基因检测。另外，当肿瘤有实性片状、梁索状结构或嗜酸性变时要与肾类癌或神经内分泌癌、嗜酸细胞肿瘤等相鉴别。有限的病例资料显示该肿瘤具有相对惰性的生物学行为，但可发生浸润和远处转移。

综上，甲状腺滤泡样肾细胞癌患者性别、年龄分布及临床病理特征与其他类型肾细胞癌具有差异。彻底认识该肿瘤，掌握其生物学行为并为诊断和治疗提供有价值的信息依赖更深入的遗传学资料、更多病例的积累和更长时间的随访。

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