针刺治疗恶性肿瘤高凝状态临床研究

冷玉玲，曾永蕾，吴 勇，奚玉红，周先阳，夏克春，徐 珩，郝婉蓉

(1.安徽中医药大学第二附属医院肿瘤科，安徽 合肥 230061； 2.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012)

目前，恶性肿瘤发生率逐渐增高，具有较高的病死率，并伴随众多并发症，高凝状态为其中之一。其原因可能与患者的凝血和纤溶机制异常有关，再加上放射、化学治疗的不良反应，促进肿瘤患者高凝状态发生。有数据显示，约50%以上恶性肿瘤患者只显示凝血功能异常，无任何临床症状及体征[1]。高凝状态易促进血栓形成，引发栓塞性疾病，如心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓栓塞，严重影响患者生存质量，威胁患者生命，增加病死率。另有研究发现，高凝状态还参与肿瘤细胞的浸润与转移[2]。因此，改善高凝状态，预防血栓栓塞性疾病，是减少恶性肿瘤并发症、提高生活质量、抑制肿瘤细胞转移的重要手段。有研究表明，针灸能够降低血液黏度，缩短红细胞电泳时间，对机体凝血系统有较好的保护作用[3-4]。因此，本研究以临床恶性肿瘤患者为研究对象，探讨针刺治疗恶性肿瘤高凝状态的临床意义。

1 临床资料

1.1 诊断标准 经过组织病理学或(和)细胞学诊断，或者影像学结合特异性肿瘤标记物诊断为恶性肿瘤的住院患者，参照国际抗癌联盟的肿瘤诊断标准。高凝状态诊断标准：①活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)较正常值缩短3 s；②凝血酶原时间(prothrombin time，PT)较正常值缩短3 s；③纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)FIB>4 g/L；④D-二聚体(D-Dimer，D-D)>200 μg/L；⑤血小板(platelet，PLT)>300×109/L。以上指标有3项或3项以上异常者，即为高凝状态。血瘀证诊断标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]。主症：①刺痛、痛有定处、拒按；②脉络瘀血；③皮下瘀斑；④癥积；⑤舌质紫暗或有瘀斑、瘀点；⑥脉涩、无脉或沉弦。次症：①肌肤甲错；②肢体麻木或偏瘫；③痴癫狂躁；④善忘。以上主症2项，或主症1项、次症2项，即可诊断为血瘀证。

1.2 纳入标准 ①符合恶性肿瘤的诊断标准，有病理学或细胞学等诊断明确的肿瘤患者；②符合高凝状态诊断标准或(和)血瘀证诊断标准；③体力状况良好，KPS评分>60分；④无严重的心、脑、肝、肾等严重疾病；⑤年龄18～75岁，性别不限；⑥预先估计生存期>3个月；⑦入院前2周内未应用阿司匹林、肝素、活血化瘀中药及针灸治疗；⑧所有入组患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合上述纳入标准者；②有出血倾向者或有内脏出血者；③存在原发凝血异常疾病和需输血患者；④正在应用抗凝剂(肝素、华法林等)；⑤存在精神障碍等因素导致不能配合客观表述症状者；⑥3个月内死亡或自行退出者。

1.4 一般资料 选取2015年4月至2017年2月安徽中医药大学第二附属医院肿瘤科收治的符合纳入标准的恶性肿瘤患者60例，按随机数字表法分为实验组和对照组，每组30例。实验组男17例，女13例；平均年龄(56.06±11.05)岁；肺癌11例，乳腺癌6例，消化道肿瘤13例；肿瘤分期：Ⅲ期10例，Ⅳ期12例，Ⅰ期和Ⅱ期共8例。对照组男19例，女11例；平均年龄(59.83±8.69)岁；肺癌13例，乳腺癌5例，消化道肿瘤12例；肿瘤分期：Ⅲ期11例，Ⅳ期15例，Ⅰ期和Ⅱ期共4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.278，P=0.798；年龄：t=1.467，P=0.147；肿瘤类型：χ2=0.298，P=0.862；肿瘤分期：χ2=1.714，P=0.424)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组在常规治疗(除外抗凝治疗的阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙及活血化瘀中成药)基础上，实验组予以针刺(苏州华佗医疗器械有限公司)治疗，选取曲池、天枢、足三里、膈俞、委中、地机、三阴交为主要穴位，针刺手法为提插捻转平补平泻法，各穴进针得气后留针30 min，期间行针1次。对照组予低分子肝素钙(河北常山生化制药股份有限公司)治疗，4 100 U(1 mL)皮下注射。两组患者均每天治疗1次，14 d为1个疗程，共治疗2个疗程，期间休息1周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 两组患者凝血指标检测 两组患者均在治疗前1 d及疗程结束后1 d两个时段，分别抽取清晨空腹时肘正中静脉血3 mL，立即送检，完成PT、APTT、FIB、D-D、PLT的检测。

2.2.2 两组患者血瘀证疗效比较 观察并记录两组患者治疗前后血瘀证候变化，主要包括：疼痛程度、脉络瘀血(如口唇、齿龈、爪甲紫暗或腹部青筋外露)、皮下瘀斑、肌肤甲错、舌苔脉象；每项证候分为无、轻、中、重4个等级，分别以0、1、2、3代表各等级分值。计分及疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中的有关标准。见表1。

表1 血瘀证评分量表

疗效评价标准：显效，疼痛程度、脉络瘀血(如口唇、齿龈、爪甲紫暗或腹部青筋外露)、皮下瘀斑、肌肤甲错、舌苔脉象明显改善，证候积分减少率≥70%；有效，疼痛程度、脉络瘀血、皮下瘀斑、肌肤甲错、舌苔脉象均有好转，证候积分减少率≥30%，且<70%；无效：疼痛程度、脉络瘀血、皮下瘀斑、肌肤甲错、舌苔脉象均无改善甚至加重，证候积分减少率不足30%。证候积分减少率=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2.2.3 两组不良反应比较 观察治疗期间出现牙龈出血、黑便、皮肤黏膜瘀点及瘀斑、皮肤硬肿等临床出血相关性不良反应情况。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后凝血指标比较 治疗前两组患者APTT、PT、D-D、FIB、PLT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组治疗后APTT、PT较治疗前明显延长，FIB、PLT、D-D较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明两组治疗方法对恶性肿瘤患者的高凝状态及PLT计数均有改善作用。但两组间检测指标差值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明针刺治疗与低分子肝素钙治疗高凝状态的疗效相当。见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

3.2 两组患者血瘀证疗效比较 两组患者血瘀证疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为实验组疗效优于对照组。见表3。

表3 两组患者血瘀证疗效比较

3.3 两组不良反应比较 实验组和对照组分别发生出血性不良反应0例和6例。实验组出血性不良反应发生率显著低于对照组(χ2=6.667，P=0.024)。说明针刺治疗安全可靠。

4 讨论

近年来，随着恶性肿瘤的高发病率和高病死率，越来越被患者及临床医师所重视，与之相关的血栓事件也同样被国内外医师发现及研究。TROUSSEAU首次报道说明恶性肿瘤患者并发静脉血栓[6]。临床上，多数恶性肿瘤患者的血液呈现浓、黏、聚、滞的高黏状态，使得血流动力学发生异常[7]，主要表现在血液黏度、凝血时间、FIB、PLT、血沉等异常[8-9]。当上述指标出现3项或3项以上异常时，表明患者血液处于高凝状态，容易发生栓塞性疾病。因此，积极有效进行干预，改善肿瘤患者高凝状态，是防治血栓栓塞性疾病发生的关键，也是减少血栓栓塞性并发症，提高肿瘤患者生活质量的重要方法。

中医学理论认为，高凝状态属“血瘀证”范畴，属本虚标实，正气不足为本，正气不足是肿瘤发病机制的基础，也贯穿在整个肿瘤的发生、发展和治疗过程。外感六淫、气机失调、饮食不节、外伤、年迈久病等为标，两方面共同导致血行不畅，血瘀内停，发为血瘀证。再加上患者接受放射、化学治疗等现代抗肿瘤治疗方法，加重耗伤机体正气，损伤脾胃，脾胃运化失常，则气血生化乏源，引发气血亏虚；气血亏虚又无力推动血行，导致血行不畅，促进血瘀形成。临床上患者有面黯消瘦，不思饮食，易感疲乏，肌肤甲错，舌质暗紫或有瘀斑，脉细涩或结代表现。

有实验证明，针刺治疗可以改善心、脑、运动系统等的血液循环，调节血液流速，降低血液的黏稠度，改善细胞缺氧和缺血的状况[10-11]。《灵枢·九针十二原》记载：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之。”则以理气活血、祛瘀生新为治疗原则，选取手、足阳明经配合太阴经等腧穴。主穴：曲池、天枢、足三里、膈俞、委中、地机、三阴交；配穴加减，如气虚者加气海、血海，气滞者加合谷、太冲、行间，血虚者加脾俞、胃俞、太白，阴寒内盛者加关元、肾俞。针刺以上穴位可以疏通经络气血，从而调血、理血、行血，起到活血化瘀之功，并能够提高人体正气，起到理气活血、祛瘀生新的作用。

虽然针刺治疗对恶性肿瘤患者高凝状态有一定疗效，但其作用机制还不清楚，尚需要进一步研究。今后应开展相应的动物实验研究，并结合大样本、多中心、足疗程临床实验，探讨针刺治疗对恶性肿瘤患者血液流变性和血栓弹力图的影响，对其改善高凝状态的作用机制进行深层次研究。

参考文献：

[1] RICKLES F R，EDWARDS R L.Activation of blood coagulation in cancer:Trousseau’s syndrome revisited[J].Blood，1983，62(1):14.

[2] RYBICKI F J，PREVEDELLO L M，DI SALVO D N，et al.Imaging presentation of venous thrombosis in patients with cancer[J].AJR Am J Roentgenol，2010，194(4):1099.

[3] 尚明华，孙亦农.针灸对CTX化疗大鼠PT、APTT的影响[J].南京中医药大学学报，1998，14(2):97-98.

[4] 刘宏伟，冯晓东，庞波.针灸对小白鼠移植瘤活血化瘀作用实验研究[J].中国针灸，1997，17(11):659-662.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:383-385.

[6] CARRIER M，LEGAL G，WELLS P S，et a1．Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism[J].Annals of Internal Medicine，2008，149(5):323.

[7] 黄敏，谭平.老年恶性肿瘤血液流变性及血小板的变化[J].微循环学杂志，2006，16(3):51-52.

[8] 汤依群，钱明珍，陈建文，等.恶性肿瘤患者血流变学的检测及分析[J].淮海医学，2001，19(2):139-140.

[9] 田斌，田忠.正常人与肿瘤患者血液流变学微循环数字成像半定量分析比较[J].中国现代普通外科进展，2006，9(6):375-376.

[10] 孙艳梅，卜凤月，关红雨，等.灸疗法治疗寒凝血瘀型胸痹心痛的临床研究[J].内蒙古中医药，2016，35(10):65-66.

[11] 王赟芝.温针灸对缺血性中风患者血液流变学的影响和疗效观察[J].上海针灸杂志，2014，33(4):309-311.