肩锁关节周围骨折脱位的治疗研究

李兆东

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）02-0-01

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是临床上较少见的两种损伤。对其移位的不稳定型损伤的治疗较为棘手。2015年2月-2017年7月，我们采用特殊体位下闭合复位经皮顺行穿针内固定技术，治疗了21例Ⅱb型肩锁关节周围骨折脱位患者，取得了满意疗效。

1 临床资料

本组21例，男15例，女6例。年龄21～62岁，平均36岁。单侧受伤，左右无差别，均为局部直接暴力撞击所致。伤肩皮肤无破溃，无其它组织器官合并伤。体检：患侧肩宽（胸骨中线至肩峰最外端的距离）较对侧短缩，肩锁关节或肩峰的内后上方局限性隆起，压痛，弹性固定，肩部拒动。常规前后位X线摄片检查，18例有典型的额状面水平方向的重叠短缩移位和垂直方向的分离移位。余3例X线片未见明显移位，但CT检查证实有移位。损伤情况：按肩锁关节脱位的Rockwood分类，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例，Ⅴ级3例；Neer分类Ⅱ型锁骨远端骨折9例。除1例伤后32天转诊我院外，所有病例均在伤后5天内得到治疗。

2 方法

2.1 体位 借助C形臂X线影像增强系统，将伤肩置于水平投照的X线中心部位。患者坐位，伤肢屈肘90°，前臂水平依托在身体侧前方的支撑台上，上臂悬垂并轻度外旋。常规消毒铺单，肩峰外侧端稍后方和骨折脱位处局麻。

2.2 闭合复位 一助手固定躯干，另一助手双手握持患者上臂，将其连同肩胛骨沿水平方向向身体侧方极度牵引，增加伤肩宽度。然后，与常规的远端向近端的复位方法相反，将移位的近心端向前推挤，矫正锁骨橫截面上的前后移位。在此基础上，再将移位的近心端垂直向下按压，借助支撑台对上臂的反作用力，顺势使移位的远心端向近心端靠拢，完成骨折脱位移位的复位。撤去水平方向牵引力，使骨折脱位端相互靠拢，并根据肩宽判断复位情况。X线透视证实复位满意后助手维持复位。

2.3 经皮顺行穿针内固定和术后处理 取2枚直径1.5mm或2.0mm克氏针，在X线透视下，经皮自肩峰外侧端稍后方进针，针尖略微指向损伤近心端锁骨外侧的前上方，克氏针平行钻穿肩峰，钻入近心端锁骨内2～3cm。针尾弯曲剪断埋于皮下。伤肢三角巾悬吊制动6周。6周后局麻下拔除克氏针，逐步增加肩部活动。治疗后当天，第1、3、6周和3个月分别复诊并摄片，随访半年。

3 结果

本组术后未发生锁骨下血管神经损伤和血气胸等并发症。治疗后当天X线摄片检查，骨折脱位复位和固定满意。术后1、3周复诊，穿针部位无感染，克氏针无断裂、松动和移位。术后6周随诊，患侧肩部肌肉明显萎缩，克氏针尾略突于皮下。3例早期治疗的患者，因术后3周肩关节即做较大范围的活动，X线片显示克氏针有轻微的外移但复位情况无变化，损伤部位无反常活动；另18例X线片示克氏针无松动和移位。9例NeerⅡ型骨折的X线片显示骨折线模糊。术后6周拔针。除1例陈旧性损伤外，20例新鲜损伤拔针后均无再移位发生。随访半年，患肩肌肉的外形和肌力均恢复正常，肩部功能采用Imatani系统〔2〕进行评估，20例优良，1例差（为陈旧性肩锁关节脱位）。

4 讨论

4.1 定义问题 肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，其损伤的组织虽然不同，但损伤机制和临床表现相同，移位型损伤的局部生物力学不平衡改变完全一样，因此我们建议将它们统称为肩锁关节周围骨折脱位。根据损伤后局部骨结构是否移位，肩锁关节周围骨折脱位可分为两型：Ⅰ型无移位为稳定型，Ⅱ型有移位称不稳定型。不稳定型损伤根据移位程度可分两个亚型：Ⅱa型损伤的锁骨近心端与喙锁韧带的连接良好，局部轻度移位，如肩锁关节半脱位。Ⅱb型损伤的近心端失去了喙锁韧带约束，局部显著移位。Ⅱb型损伤局部生物力学不平衡产生的创伤解剖变化包括：（1）锁骨近心端在斜方肌作用下向上后移位。（2）远端的肩胛骨或肩胛骨锁骨远折端复合体，在上肢自身重量和肩胛肌肉作用下向下移位。（3）损伤远端结构在胸大、小肌和背阔肌等作用下向身体中轴移位。（4）损伤远端结构在肩臂部肌肉作用下产生额状面的外旋移位。

4.2 治疗问题 由于肩锁关节及周围解剖的特殊性和创伤解剖变化的复杂性，有关不稳定型损伤的治疗方法虽有百余种，但效果都不十分理想。基于大量病例长期随访研究认为，该损伤保守治疗失败后锁骨远端切除的效果并非过去估计的那样好。因此我们建议，对不稳定型损伤应积极采用有效方法恢复肩锁关节及周围的正常解剖结构和功能。

不稳定型损伤治疗的关键是复位和固定。但实际复位操作并不容易，甚至切开复位也不例外〔2〕。针对卧位时复位不利于矫正多方向移位的缺点，我们提出并完善了利用身体侧前方支撑台的坐位下复位方法。该方法有以下优点：（1）坐位下复位便于矫正多平面上的移位。（2）利用支撑台的作用，巧妙运用作用力与反作用力原理，避免了卧位时既要将移位的近端向远端加压，又要将远端向近端靠拢的复杂操作。（3）可优先矫正额状面水平方向的移位，克服了单纯喙锁间加压复位的不合理性。克氏针内固定治疗肩锁关节周围骨折脱位是一项久远且至今仍在使用的方法。锁骨断面的解剖研究很早就证明，锁骨的松质骨借圆锥状结节与皮质骨相连的特殊结构，使得任何锐利的钢针进入锁骨后都能获得相当的稳定而不至于退出。研究证明，1枚2 mm克氏针能满足锁骨骨折固定的生物力学要求。本组病例治疗结果表明，只要内固定时间恰当（6周）并限制肩部较大范围的活动，克氏针固定不失为一种简单有效的好方法。

借助X线透视的经皮顺行闭合穿针技术，可减少切开复位固定造成的组织破坏，增加克氏针固定的稳定性。为避免使用不当引起血管神经等损伤，应由肩峰外侧稍后方进针，并控制好穿针方向和穿入近折端锁骨的长度。关于喙锁韧带损伤后的修复问题，我们赞同急性断裂不需手术修补而陈旧性断裂只有重建的观点。

参考文献：

郭世绂主编.临床骨科解剖学.第1版，天津：天津科学技术出版社，1988：361～362.