应用胰岛素强化治疗严重创伤对患者伤后蛋白质代谢影响研究*

高 鹏，吴 喆

西安高新医院急诊科(西安 710075)

应用胰岛素强化治疗严重创伤对患者伤后蛋白质代谢影响研究*

高 鹏，吴 喆

西安高新医院急诊科(西安 710075)

*陕西省卫生和计划生育委员会科研项目(2014JM4086)

目的：探讨严重创伤患者应用胰岛素强化治疗对患者伤后蛋白质代谢的影响。方法：选取严重创伤患者80例，按照完全随机比法分为对照组和试验组各40例。对照组患者给予常规方法进行治疗，试验组患者则给予胰岛素强化治疗进行治疗，比较两组患者血糖、前白蛋白水平的变化情况以及血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸平变化情况。结果：试验组患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情况较对照组差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组患者1 d的血糖、前白蛋白水平情况较对照组差异不具有统计学意义(P>0.05)；试验组3 d、7 d、14 d支链氨基酸水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组1 d时支链氨基酸、芳香族氨基酸水平与对照组患者比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论：胰岛素强化治疗严重创伤相较于常规方法治疗更好的稳定了血糖水平，有效的降低了应激性高血糖的直接毒性作用。此外还能有效维持血浆前白蛋白水平，提高支链氨基酸和芳香族氨基酸的水平提示胰岛素强化治疗能进一步加强蛋白合成，增强机体功能，改善预后。

严重创伤患者常常处于应激状态，在该状态下存在高代谢反应，蛋白质发生分解代谢大于合成代谢，这是由于严重创伤病变对神经产生的强烈刺激，导致内分泌功能改变所导致的，而蛋白质时人体功能发挥的基本单位，患者机体处于高分解状态，使得营养支持必须辅以代谢支持，否则血糖会在短时间急剧升高，造成应激性高血糖的直接毒性作用[1-3]。为了探讨严重创伤患者应用胰岛素强化治疗对患者伤后蛋白质代谢的影响，将我院收治的80例严重创伤患者进行临床治疗研究，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集2014年1月至2016年3月入院的严重创伤后患者80例随机分为试验组和对照组各40例。所有患者均满足《危重症医学》中关于严重创伤之标准[4]，并经实验室检查与影像学确诊，在ICU住院治疗的严重创伤患者，且损伤严重度评分(ISS)≥20分；排除标准[5]：原有糖尿病、器官功能不全、肿瘤及应用免疫抑制剂者 。其中，试验组男24例，女16例，年龄23～64岁，平均年龄(44.6±3.9)岁，体重47～62 kg，平均体重(52.2±8.5)kg；多发伤患者11例，其中车祸伤19例，坠落伤5例、刀刺伤5例 。对照组男25例，女15例，年龄23～60岁，平均年龄(47.7±5.5)岁，体重41～64 kg，平均体重(49.1±3.8)kg；多发伤患者18例，其中车祸伤15例，坠落伤4例、刀刺伤3例。两组患者的性别、年龄、体重、创伤情况等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 两组患者均按创伤常规治疗原则进行治疗，包括抗休克、复苏、止血、手术、机械通气、抗感染等，营养支持治疗均相同，卧床休息采用平卧位。

2.1 对照组:应用胰岛素静脉注射胰岛素，目标是将血糖控制在10～11.1 mmol/L以内。具体方案：病人进入ICU后每2 h监测血糖1次，当血糖大于11.1 mmol/L时,应用胰岛素泵静脉注射，2～4个单位胰岛素；当监测血糖在10～11.1 mmol/L时，胰岛素速度减少到1～2个单位；当血糖进一步控制在9～10 mmol/L以内时，胰岛素速度再次减少0.5～1个单位。

2.2 试验组:以Van Den BergheIIT方案为标准，应用胰岛素泵注射胰岛素将血糖严格控制在4.4～6.1 mmol/L范围内。如下：病人进入ICU后每1～2 h监测血糖一次，当血糖大于11.1 mmol/L时,处理同对照组，以2～4单位速度开始注射胰岛素；当监测血糖仍大于7.8 mmol/L时，胰岛素增加1个单位；当监测血糖仍在6.1～7.8 mmol/L，继续增加1个单位胰岛素；当血糖接近正常范围时，采用维持剂量调整胰岛素到0.5～1个单位，同时密切监测血糖水平；当血糖正常时胰岛素用量维持不变；当血糖迅速下降低于3.3～4.4 mmol/L时，立即停止注射胰岛素；当血糖不再继续下降，胰岛素用量减少到维持剂量的一半。在实施胰岛素强化治疗时，一定密切检测血糖以防低血糖的发生。

3 观察指标 分别于治疗后1 d、治疗后3 d、治疗后7 d、治疗后14 d动态观察两组患者支链氨基酸、芳香族氨基酸水平。治疗后1 d、治疗后7 d、治疗后14 d动态观察两组患者血糖、前白蛋白。

结 果

1 两组患者临床总有效率比较 试验组患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情况较对照组差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者1d的血糖、前白蛋白水平情况较对照组差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

2 两组患者血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸平变化情况 试验组3 d、7 d、14 d支链氨基酸水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组1 d时支链氨基酸、芳香族氨基酸水平与对照组患者比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者血糖、前白蛋白水平的变化情况

注：与试验组比较，△P<0.05

表2 两组患者血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸平变化情况(mmol/L)

注：与试验组比较，△P<0.05

讨 论

重度创伤患者伤后，尤其是合并有感染情况的患者代谢十分紊乱，胰岛素分泌相对不足并且往往伴有胰岛素抵抗，创伤期间患者高糖血症的持续存在，持续的高血糖状态可能引起感染增加、创伤恢复延缓[6-7]；同时还因为胰岛素的缺乏出现三大营养物质蛋白质、脂肪、糖类代谢紊乱，生成大量酮体；糖氧化障碍，不能很好地处理酮体，机体可出现酮血症与酸中毒[8]，为了避免胰岛素水平剧烈波动，有效地控制血糖水平，降低高血糖毒性作用，并且逆转负氮平衡，强化胰岛素治疗通过输液泵持续泵入胰岛素，并动态调节血糖，维持正氮平衡，使物质代谢和能量代谢维持相对恒定，从而将机体从代谢紊乱状态中恢复过来[9]。胰岛素可通过降低应激性高血糖的直接毒性作用。纠正脂质代谢异常，降低氧自由基产生，对内皮细胞，上皮细胞，免疫细胞和线粒体等细胞器都具有保护作用[10]。强化胰岛素治疗还可以使CD14+单核细胞HLA-DR表达上调，从而显著增强单核细胞噬菌能力，改善免疫防御反应[11]。同时通过对代谢的调节逆转创伤后高分解而造成的负氮平衡状态，增强蛋白质合成，从而促进创伤后组织愈合，降低创伤后免疫抑制情况的发生[12]。严重创伤常常伴有过度炎症反应的作用。胰岛素可通过信号途径抑制NF-KB信号偶联通路，抑制促炎细胞因子分泌以及HMGBl表达，降低反应氧自由基和急性相蛋白产生[13]。本研究中，试验组患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情况较对照组差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组患者1d的血糖、前白蛋白水平情况较对照组差异不具有统计学意义(P>0.05)，可见通过强化胰岛素治疗通过输液泵持续泵入胰岛素，更加有效的调节了血糖，增加了氨基酸的含量，维持正氮平衡，使机体避免电解质以及营养物质代谢紊乱，为机体储备了能量，减少了酮血症与酸中毒对机体的损害。另外，试验组3 d、7 d、14 d支链氨基酸水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组患者1 d时支链氨基酸、芳香族氨基酸水平与对照组比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。这是因为胰岛素促进了能量储存，使血糖水平下降，促进蛋白质合成和脂肪储存，防止蛋白质的过度分解 。

综上所述胰岛素强化治疗相较于常规方法治疗更好的稳定了血糖水平，有效的降低了应激性高血糖的直接毒性作用。此外还能有效维持血浆前白蛋白水平，提高支链氨基酸和芳香族氨基酸的水平提示胰岛素强化治疗能进一步加强蛋白合成，增强机体功能，改善严重创伤病人的预后。

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[2] 刘同华.胰岛素强化治疗对严重创伤伴有应激性高血糖患者中性粒细胞凋亡和炎症反应的影响[J].实用医学杂志,2013,29(20):3328-3330.

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[10] 闫柏刚,任小宝,赵晓东.胰岛素强化治疗对严重创伤患者伤后蛋白质代谢的影响[J].创伤外科杂志,2013,15(2):139-141.

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(收稿：2017-05-11)

Effectsofintensiveinsulintherapyonproteinmetabolisminpatientswithseveretrauma

Gao Peng, Wu Zhe

Emergency Department of Xi’an Gao xin (Xi’an 710075)

Objective: To investigate the effect of intensive insulin therapy on protein metabolism in patients with severe trauma. Methods: A total of 80 patients with severe trauma admitted were randomly divided into two groups. The patients in the control group were treated with conventional methods. The patients in the experimental group were treated with insulin intensive therapy. Blood glucose, prealbumin levels and changes in plasma branched amino acids and aromatic amino acids. Results: Compared with the control group, the levels of blood glucose and prealbumin in the experimental group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). The experimental group was significantly higher than the control group(P>0.05). Compared with the control group, the levels of branched-chain amino acids in the experimental group at 3d, 7d and 14d were significantly higher than those in the control group (P<0.05), and the difference was not significant (P<0.05). Compared with the control group, the levels of aromatic amino acids in the experimental group were significantly higher than those in the control group at 3 d, 7 d and 14 d (P<0.05). The difference was significant (P<0.05). There was no significant difference in the level of branched chain amino acid and aromatic amino acid between the experimental group and the control group (P>0.05). Conclusion: Intensive insulin therapy can stabilize the blood glucose level compared with the conventional method, which can effectively reduce the direct toxic effect of stress hyperglycemia. In addition, it can effectively maintain the level of plasma prealbumin, increase the level of branched chain amino acids and aromatic amino acids suggest that intensive insulin therapy can further strengthen the protein synthesis, enhance the body function, improve the prognosis of patients with severe trauma, worthy of clinical promotion, with reference.

Wounds and injuries/therapy Insulin/therapeutic use Protein metabolism

创伤和损伤/治疗 胰岛素/治疗应用 蛋白质代谢

R459.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.026