河北唐山地区不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析及细菌耐药性研究*

李雅杰 ，张全新，李 锋，何 桦，田海英

1. 河北省唐山市协和医院(唐山 063000),2. 河北省唐山职业技术学院(唐山 063000),3.河北省唐山市遵化市人民医院社区门诊 (遵化 064200)

·调查研究·

河北唐山地区不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析及细菌耐药性研究*

李雅杰1，张全新1，李 锋2，何 桦1，田海英3

1. 河北省唐山市协和医院(唐山 063000),2. 河北省唐山职业技术学院(唐山 063000),3.河北省唐山市遵化市人民医院社区门诊 (遵化 064200)

* 河北省卫生和计划生育委员会重点课题(20171306)

目的：探讨唐山地区不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎的病原学分布和细菌耐药性特点。方法：选取河北唐山市协和医院、唐山市妇幼保健院和唐山市工人医院三所医院收治的儿童社区获得性大叶性肺炎患儿280例，按照不同年龄段分为婴幼儿组(>3岁)62例，学龄前组(3岁～6岁)115例，学龄组(>6岁)103例。分别采集患儿呼吸道分泌物行细菌性培养和耐药性分析。抽取患儿静脉血检测并分析患儿肺炎支(衣)原体和IgM抗体。结果：280例患儿共检出病原阳性189例(67.50%)，未检出91例(32.50%)；单纯细菌感染79例(28.21%)，检出阳性53例(18.93%)；单纯支(衣)原体感染122例(43.57%)，检出阳性83例(29.64%)；单纯毒感染33例(11.79%)，检出阳性22例(7.86%)；混合感染46例(16.43%)，检出阳性32例(11.43%)。不同年龄段患儿病原体分布，婴幼儿以细菌感染为主，学龄前和学龄患儿以肺炎支原体为主。细菌感染以革兰阴性菌为主，前三位感染菌中，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对氨苄西林的耐药率均>80%；革兰阳性菌中，肺炎链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率较高，≥74.28%；金黄色葡萄球菌对红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星均有耐药性。结论：唐山地区儿童社区获得性大叶性肺炎，不同年龄阶段感染病原体存在差异，婴幼儿期以细菌感染为主，学龄前期和学龄期以肺炎支原体感染为主，细菌耐药性鉴定可为避免临床合理用药提供重要参考。

儿童社区获得性大叶性肺炎是由细菌、病毒、支(衣)原体等多种微生物引起的呼吸道疾病，以肺泡内弥漫性渗出为主要表现，起病急，病程长，若治疗不及时，可引起脓胸、肺脓肿等严重并发症[1]。近年来，儿童社区获得性大叶性肺炎的发病率呈明显上升趋势，且随着抗生素的大量使用，其病原也发生了较大变迁，不同年龄段病儿童社区获得性大叶性肺炎的病原体也各不相同[2]。本研究通过对唐山地区儿童社区获得性大叶性肺炎的病原体分布和相关耐药性研究，旨在为该疾病的抗感染治疗提供参考，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月唐山市协和医院、唐山市妇幼保健院和唐山市工人医院三所医院收治的儿童社区获得性大叶性肺炎患儿280例，男152例，女128例，年龄1个月至14岁，按照不同年龄段分为婴幼儿组(<3岁)62例，学龄前组(3～6岁)115例，学龄组(>6岁)103例。 入组标准：①符合小儿社区获得性肺炎诊断标准[3]；②符合大叶性肺炎诊断标准；③胸部X射线检查或肺部CT检查均呈肺叶阶段性大片状密度增浓影或肺实质炎症侵润性病变；④发病后未使用抗生素治疗。排除标准：①非社区获得性肺炎；②伴有肾病、糖尿病、血液病、免疫功能障碍等基础疾病；③肺结核；④支气管异物。

2 检测方法 ①将所选取患儿合格痰液标本、肺泡灌洗液、胸腔积液进行细菌培养，并进行药敏鉴定；②采用荧光定量PCR(FQ-PCR)检测MP-DNA；③抽取患儿静脉血，采用ELISA技术检测血清中非典型病原9联IgM抗体；④采用间接免疫荧光法检测血清中EB病毒抗体；⑤采用采用荧光定量PCR(FQ-PCR)检测EB-DNA。

3 判定标准 ①肺炎支原体抗体滴度≥180为阳性，≤140为阴性；②呼吸道病毒抗体阳性以IgM抗体检测定性。

结 果

1 不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原体分布情况 280例患儿共检出病原阳性189例，检出率67.50%，婴幼儿以细菌性感染为主，学龄前及学龄儿童以肺炎支原体感染为主，见表1。

表1 不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原体分布情况[例(%)]

表2 不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎细菌感染分布情况[例(%)]

2 不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎细菌感染分布情况 280例患儿，细菌感染79例，其中，肺炎链球菌感染35例，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌各12例，铜绿假单胞菌10例;婴幼儿组感染率最高(65.82%),学龄前组感染18.99%，学龄组感染15.19%；革兰阳性菌以肺炎链球菌为主，感染率44.30%；革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主，感染率分别为15.19%、15.19%和12.66%，具体见表2。

3 感染细菌耐药性鉴定情况 革兰阳性菌中，肺炎链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率较高,对青霉素、左氧氟沙星、头孢唑林耐药次之；金黄色葡萄球菌对红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、氨苄西林、环丙沙星、莫西沙星均有耐药性;革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对氨苄西林的耐药率最高，对头孢唑啉、头孢呋辛的耐药率较高；见表3、4。

表3 革兰阳性菌耐药情况

表4 革兰阴性菌耐药情况

讨 论

儿童肺炎绝大多数为社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)，虽经几十年的积极防治，但因儿童免疫功能低下，器官功能发育尚未成熟，肺炎病原学变迁和细菌耐药等因素，致使肺炎在儿童中的发病率和病死率仍处于较高水平[4]。医学研究报道，儿童社区获得性肺炎多以支气管肺炎为主，大叶性肺炎肺炎的发病率逐渐成上升趋势[5-6]。

大叶性肺炎由细菌、支原体、病毒等多种病原引起，起病急，病程长，易感染并发症，并存地区和年龄差异，统一的抗生素治疗，使临床疗效存在一定的不确定性[7]。因此，对儿童社区获得性大叶性肺炎的病原体检测十分必要。张群等[8]报道，由支原体感染的大叶性肺炎占儿童社区获得性肺炎的30%以上，逐渐替代肺炎链球菌成为大叶性肺炎的主要病原。王丹等[9]证实，支原体感染占大叶性肺炎中的60%～70%。本研究中，280例社区获得性大叶性肺炎患儿，支(衣)体感染122例，已明显超过细菌感染79例和病毒感染33例，成为最主要致病原，且感染患儿多集中在3岁以后年龄段，这可能与目前临床上滥用抗生素，致使致病细菌变迁有关。

郑茂等[10]等报道，不同年龄段儿童大叶性肺炎的病原构成存在差异，目前大叶性肺炎患儿的发病年龄有向低年龄段发展趋势。本组社区获得性大叶性肺炎患儿中，年龄最小仅36d，婴幼儿患病率为22.14%，和以上研究结果一致。研究发现，5岁以上儿童感染支原体肺炎后，更容易发展为大叶性肺炎。陈正荣等[11]证实，由支原体引起的大叶性肺炎患儿发病年龄普遍高于支气管肺炎。本研究中，患儿不同年龄段病原分布，婴幼儿期以细菌感染为主；3岁以上患儿以支(衣)原体感染为主，且发病率明显高于婴幼儿，与上述研究结果相似，这可能与3岁以上患儿的机体免疫防御功能基本完善，致使肺部炎症多局限于一个肺段和肺叶，不易扩散有关。

本研究检出细菌中，以革兰阴性菌数量为主，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等；革兰阳性菌以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主，与国内医学文献报道相似[12]。但仍有32.91%的细菌培养呈阴性，这可能与以下因素有关：①有过抗生素使用史，导致病原学检测呈假阴性；②实验室检测水平尚存在一定不足；③样本的收集、运送、接种等环节不够完善。

本研究药敏试验结果提示，革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对氨苄西林的耐药性均在80%以上，对头孢唑啉、头孢呋辛的耐药率较高，临床不建议使用。这可能与患儿在本次治疗前有过青霉素类抗生素应用史，形成的药物抵抗有关。革兰阳性菌中，肺炎链球菌对青霉素类药物的耐药性<20%，低于相关医学报道54.60%，但对大环内脂类药物耐药性较强，其中对红霉素和克林霉素的耐药性均>70%；金黄色葡萄球菌除对大环内脂类药物具有耐药性外，对其他抗菌药物的耐药率均较低，研究结果与国内相关研究结果相似[13]。这可能与大环内脂类药物不需要皮试，临床上被广泛使用有关。因此，对革兰阳性菌感染的大叶性肺炎患儿，大环内脂类药物以外的其他抗菌药物均可以考虑使用，

综上所述，儿童社区获得性大叶性肺炎是由支原体、细菌、病毒多种微生物单一或混合感染的疾病，不同年龄段感染病原体分布不同，做好病原体检测和药敏鉴定，对避免滥用抗生素，合理用药具有重要意义。

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(收稿：2017-07-03)

社区获得性感染 肺炎 药物耐受性 儿童

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.041