孤立性眩晕型小脑梗死临床误诊原因分析*

姚 力，石 婕，张 恒

中国西电集团医院神经内科(西安710077)

急性前庭综合征(Acutevestibularsyndrome，AVS)是指急性出现的持续眩晕、头晕或不稳定感，通常伴有恶心、呕吐、眼球震颤或姿势平衡障碍，AVS传统定义要求症状持续24 h以上[1-2]。2014年Barany协会国际前庭症状分类小组讨论最新疾病分类标准，建议将AVS按照症状持续时间分为广义(>6 h)和狭义(>24 h)两类[3]。中国缺血性卒中指南2014指出缺血性脑血管病急性期动、静脉溶栓和介入治疗等干预疗效显著，这些治疗的时间窗一般在症状出现后4.5～6 h，因此早期鉴别后循环缺血性脑血管(Posteriorcerebralischemia，PCI)导致的前庭中枢源性AVS尤为重要。AVS既可以是前庭中枢源性，也可是前庭周围源性，虽然临床上后者多见，伴有耳科或神经系统体征的AVS容易诊断，但是仅表现为孤立性眩晕的AVS常容易误诊[4-5]。

孤立性眩晕是指以急性眩晕发作为主要表现，可有恶心、呕吐、眼球震颤，不伴言语、感觉、运动等局灶性神经功能缺损证据[6]。很多情况下酷似前庭周围性眩晕，急诊头部CT检查对急性脑梗死的敏感性也只有26%左右[7]，头颅MRI弥散加权是诊断中枢性AVS的金标准，但是MRI在24 h诊断的敏感性是80%[4]。本文拟总结小脑梗死性眩晕临床误诊原因并通过对比分析对早期诊断小脑梗死进行探讨。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年7月至2017年2月于西电集团医院神经内科住院治疗的表现为孤立性眩晕的小脑梗死患者及前庭周围性眩晕患者各32例。小脑梗死组：男24例，女8例，平均年龄(62.71±10.32)岁。周围性眩晕组：男15例，女17例，平均年龄(65.04±11.21)岁。纳入标准：以急性眩晕发作主诉，不伴肢体感觉、活动异常等局灶性神经功能缺损症状。小脑梗死(孤立性眩晕型)入组按以下标准：①主要症状是眩晕；②就诊时不伴神经科或听力证据；③急性小脑梗死经头颅DWI或者CT确诊。对于前庭周围性眩晕来说，它的入组标准如下：①主要症状是眩晕；②临床症状支持周围性眩晕，如前庭神经元炎、梅尼埃病等；③CT或DWI排除了急性脑血管意外所致的中枢性眩晕。排除标准：①既往有影响肢体共济运动的疾病；②存在严重的肢体或精神类疾患，不能配合完成查体；③对MRI检查不能耐受或有明确禁忌证者。

3 研究方法 所有入选病例均详细询问病史，进行床旁查体，Essen卒中风险评分量表(Essenstrokerisk,ESRS)评分，行颅脑MRI+DWI检查，

结 果

两组病例年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。小脑梗死组在ESRS>3分、吸烟史、眩晕史方面与周围性眩晕组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 小脑梗死性眩晕与前庭周围性眩晕患者脑血管病危险因素统计表(例)

注：与周围性眩晕组比较，*P<0.05

讨 论

传统医学认为眩晕多为气虚血瘀所致[8-9]。分析小脑梗死误诊的原因有助于早期识别小脑梗死。尽早识别恶性眩晕挽救患者生命，诊治良性眩晕提高患者生活质量是眩晕诊治有两大任务。有研究报道小脑梗死性眩晕占所有孤立性眩晕0.7%～3%[10]。何育生等[11]通过回顾性分析对55例急性孤立性眩晕型小脑梗死的误诊分析，发现急性小脑梗死通常表现为孤立性眩晕症状，容易漏诊或误诊。病史询问不详尽、神经系统体格检查不彻底、忽视了神经耳科学检查以及早期CT检查的不敏感性是容易漏诊或误诊的重要原因；认为Essen缺血性卒中风险评估(ESRS)>3分是预测急性小脑梗死的重要因子[11]。由于小脑颅内解剖结构特点的影响，早期小脑梗死的表现常无特异性，常酷似前庭周围性眩晕，因此极易被误诊或漏诊。

本研究中1例患者入院后进行全面查体并完善神经影像学检查，排除中枢性眩晕，请耳鼻喉科会诊后诊断为原因不明性眩晕，给予改善循环、对症止晕治疗后患者头晕、恶心呕吐症状持续存在，再次请耳鼻喉科会诊确诊为前庭神经元炎，遵会诊意见治疗后患者病情好转离院。孔双艳等[12]则认为避免误诊、漏诊应做到病史的全面询问，对眩晕查体予以规范，对一些觉察不易的中枢性体征加以识别；并排查中枢性眩晕风险因素。Kattah等[13]及Chen等[14]的研究发现，头脉冲-眼震-眼偏斜(Headimpulsenystagmustestofskew，HINTS)三步床旁检查(包括正常水平方向头脉冲试验、凝视眼震和眼偏斜)较早期MRI检查更加敏感，同时具有较高的特异性。将水平甩头试验(Headimpulsetest)、眼震方向观察(Nystagmus)和扭转偏斜(Testofskew)这3个眼球运动体征结合，构成床旁HINTS检查法，其中水平甩头试验出现矫正性扫视眼球运动提示前庭周围性病变(阳性征象)；阴性提示前庭中枢性病变；扭转偏斜和凝视诱发的变向性眼球震颤提示前庭中枢性病变。Lee等[15]对孤立性小脑梗死患者GEN进行分析，发现24例PICA区域的小脑梗死GEN出现3种类型：变向凝视诱发眼震(Gaze-evokednystagmus，GEN)(13/24，凝视双侧时眼震方向改变，在凝视损伤侧时眼震强度增大)，单侧GEN(7/24，只在凝视损伤侧时出现眼震)，单向眼震(4/24，方向固定的单向凝视眼震，方向朝向损伤侧)。Baier等[16]研究纳入了21例急性单侧小脑卒中患者，其中33%(7/21)的患者出现单向GEN，其中，5例患者GEN方向朝向损伤侧，2例患者GEN朝向健侧，由于这类病变未造成VOR初级反射弧损害，所以温度试验和HIT多阴性，VAT检测可见增益增高，可以与外周引起的水平眼震进行鉴别。单向GEN的责任病灶通常与中线和下部小脑结构(蚓垂体、小舌叶、小脑扁桃体、二腹小叶和下半月小叶)的受损有关。

鞠奕等[17]对血管源性中枢急性前庭综合征及其眼震形式进行综述，急性前庭综合征(AVS)持续时间超过24 h，大多为数天或数周。中枢性AVS以血管源性常见，其中大多数为后循环缺血性卒中，尤其部分脑干、小脑梗死常表现为急性孤立性眩晕，这类患者的诊断极具挑战性。随着前庭及眼动生理机制研究的深入，基于前庭、眼动及姿势平衡系统等方面的床旁检查重要性也日益凸显。眩晕患者的床旁检查，除了常规的神经科及耳科查体外，基于前庭-眼反射的各类眼震的评价极有助于快速诊断、识别中枢性AVS。陈伟等[18]研究发现眩晕为首发症状的小脑梗死以小脑后下动脉内侧支受累最为常见，绝大多数患者呈良性病程，但需警惕可能出现的延迟神经功能受累症状和体征，早期诊断尤为重要。

本研究对比分析小脑梗死组与前庭周围疾患组临床资料亦发现ESRS>3分是早期识别急性小脑梗死的预测因子，但值得注意的是:①单因素有长期大量吸烟史的中老年男性患者应高度警惕，尽早进行全面查体并完善影像学检查；②对于既往有眩晕病史的患者，我们会先入为主的偏向于诊断周围性疾患，直接省略或不能足够重视查体及头颅MRI检查。曾有研究表示，以孤立性眩晕为主诉住院的患者1年内发生卒中的概率约为15%，4年时发生卒中的风险约为正常组的3倍[14]。长期反复眩晕，会加重后循环缺血，导致小脑、脑干梗塞。因此对于患者脑血管病危险因素分级大于3分且有眩晕病史的患者，应提高警惕，尽早完善头颅影像学检查。

综上所述，眩晕的诊治过程中我们不能忽视也不能过度依赖头颅CT、MRI等辅助检查，应注重眩晕相关知识学习，熟悉眩晕诊断流程，掌握问诊技巧，重视脑血管病危险因素的筛查，重视床旁查体，重视学科间的合作。在做到“三重视”的基础上再不断地学习、思考、总结，我们的眩晕诊治水平将会得到提高，将会更好地完成眩晕诊治的两大任务。

来自丹麦的一项队列研究，研究人员在这项无房颤的缺血性卒中的队列研究中，高CHA2DS2-VASc评分和ESRS评分与患者卒中再发率，患者死亡以及患者心血管事件的发生相关[19]。焉双梅等研究发现90d复发风险评估量表(RRE-90)和ESRS对急性缺血性脑卒中(AIS)患者1年复发具有相同的预测效能[20]。付广荣等进一步研究认为ESRS可以用于预测卒中的复发,精简的Essen量表可以达到与完整的Essen量表相近的预测效果[21]。本研究采用ESRS用于预测卒中的复发，对比分析小脑梗死组与前庭周围疾患组临床资料亦发现ESRS>3分是早期识别急性小脑梗死的预测因子，但值得注意的是:①单因素有长期大量吸烟史的中老年男性患者应高度警惕，尽早进行全面查体并完善影像学检查；②对于既往有眩晕病史的患者，我们会先入为主的偏向于诊断周围性疾患，直接省略或不能足够重视查体及头颅MRI检查。研究发现大约25%的后循环卒中患者出现孤立性眩晕表现，这也突显了急性孤立型眩晕床边评估以及卒中复发风险评估的重要性[22]。长期反复眩晕，会加重后循环缺血，导致小脑、脑干梗塞。因此对于患者脑血管病危险因素分级大于3分且有眩晕病史的患者，应提高警惕，尽早完善头颅影像学检查。

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