负平衡液体管理对感染性休克伴急性肺损伤患者心肺功能指标转归影响分析

戴 春

西宁市第一人民医院重症医学科(西宁 810000)

感染性休克是危重患者遭受病原菌及其分泌的毒素侵袭，而导致的脓毒性休克。临床特征表现为血流分布发生异常，动静脉循环出现短路，机体循环功能出现严重障碍，是ICU科室中难治性休克，若未得到及时有效治疗，易引发急性肺损伤(Acute lung injury， ALI)[1]。报道显示：1/4以上感染性休克患者会继发ALI[2]。以往报道显示，每年有75万左右患者进展为感染性休克，超过21万患者因此死亡[3]。杨雪飞等[4]研究表明：输尿管结石患者碎石术后继发感染性休克病死率高达80%。液体复苏可迅速恢复机体内有效循环血容量，改善机体微循环及各脏器血液灌注，缓解全身性炎症反应综合征，且可预防或降低多脏器功能不全性综合征发病率，因而被认为是治疗疾病，改善患者预后的有效途径[5]。王华东等[6]研究指出，对感染性休克患者采用6%羟乙基淀粉 130/0.4 氯化钠溶液进行早期液体复苏治疗，可更有效的改善患者血流动力学指标；赵昕等[7]采用限制性输液进行液体复苏，发现该方式可有效改善组织血流灌注水平，降低出血及其它并发症发生率。但仍有报道称补液过度会导致水肿，严重影响患者心肺功能转归[8]。因此，如何控制器官灌注量，保证复苏成功，同时有效避免水肿，促进患者心肺功能转归成为液体管理重点。负平衡液体管理是目前临床中应用较多的新型复苏方式。吴慧慧等[9]指出，在维持机体循环稳定，保证器官灌注的前提下采用负平衡液体管理可有效抑制急性呼吸窘迫综合征患者机体炎症反应，改善氧合指数，保护肺功能。而关于该复苏方式在感染性休克患者治疗中应用效果研究较少，本研究就负平衡液体管理在感染性休克伴ALI患者早期复苏及心肺功能指标转归方面的影响进行了相关研究。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年1月至2016年12月我院收治的感染性休克伴ALI患者74例，均符合感染性休克伴ALI诊断标准[10]：存在感染性病灶及全身炎症反应综合征；接受液体复苏治疗后，其收缩压(SBP)仍 <90 mmHg，或与基线值相比<40 mmHg，或MAP<60 mmHg；存在器官组织灌注不足；即使在呼吸机辅助下，其PaO2/FiO2仍小于300 mmHg。采用数字表法将患者均分为两组，其中对照组37例，男21例，女16例；平均年龄(43.35±5.41)岁。观察组37例，男22例，女15例；平均年龄(43.26±5.37)岁。两组患者在性别、年龄间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均符合纳入标准：APACHE评分8分以上者；年龄满18周岁者。也符合排除标准：肝功能严重异常者；存在药物过敏史者。患者均自愿签署知情协议书，且本研究得到本院医学伦理委员会审核、批准。

2 治疗方式 所有患者均采用呼吸机辅助呼吸，以维持患者体内微环境稳定并在此基础上进行液体复苏治疗。首先，入院患者在6 h内接受早期目标指导治疗(EGDT)，使患者尿量≥0.5 ml/(kg·h)，CVP维持在8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg；随后，患者在24 h内接受控制性液体复苏治疗，使CVP及MAP维持在正常范围内；最后，等患者血流动力学指标稳定后，将患者液体出入逐渐过渡到负平衡状态。对照组采用将液体出入量维持平衡的管理模式，入院前24 h内补充液体总和-150～150 ml；观察组则使用液体负平衡管理模式进行治疗，入院前24 h补充液体总量为-550～300 ml，1周内患者液体负平衡总和<体重的5%。

3 观察指标 ① 检测记录两组患者液体复苏前、复苏1 d、3 d及1周心肺功能指标，包括GEDCVI、PaO2/FiO2、CI、EVLWI、CVP、SVRI及MAP。②记录两组患者住院期间多器官功能障碍综合征(MODS)发病率、平均机械通气时间及ICU停留时间。

结 果

1 液体复苏前后不同时间段心肺功能指标变化情况 见表1。液体复苏前两组患者各心肺功能指标间差异无统计学意义(P>0.05)。经液体复苏后，两组患者心肺功能指标GEDCVI、PaO2/FiO2、CI、EVLWI、CVP及SVRI均明显提高，MAP明显下降，且随着复苏时间延长，GEDCVI、PaO2/FiO2、EVLWI、SVRI上升和MAP下降幅度越明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。且与对照组相比，液体复苏3 d及1周时，观察组患者GEDCVI、PaO2/FiO2、EVLWI、SVRI、MAP水平均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者液体复苏前后不同时间段心肺功能指标变化情况对比

注：与复苏前比，*P<0.05；与复苏1d比，#P<0.05；与3d比，△P<0.05；与对照组比，▲P<0.05

2 两组患者住院期间基础情况对比 见表2。住院期间，观察组患者MODS发病率仅为18.92%，显著低于对照组的37.84%(P<0.05)；且与对照组相比，观察组患者平均机械通气时间及ICU停留时间均明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者住院期间基础情况

注：与对照组比，*P<0.05

讨 论

感染性休克为术后严重并发症之一，病情发展迅猛，具有较高病死率[11]，同时该疾病也是ALI最重要的危险因素。感染性休克患者一旦继发ALI则会使患者病死率显著上升。患者发病早期分泌大量炎性因子，刺激机体发生炎性级联反应，造成大量血清蛋白通过毛细血管渗漏进入组织间隙，引起机体血容量下降，发生微循环障碍；患者出现肺水肿，导致肺部换气功能发生障碍[12]。因此，需补充足量液体以保证正常机体微循环[13]。然而，组织水肿会对患者肠道吸收及肾排泄功能造成损伤。因此，在感染性休克伴ALI患者在早期症状得到初步纠正后，若及时采取负平衡液体管理，可显著改善患者组织水肿及微循环[14]。张俭等[15]发现：存活组第3d，多数患者体内液体出现负平衡，而死亡组则未出现该现象。王东等[16]指出：患者液体复苏第3d，逐步改变液体负平衡量，可有效降低对器官组织的损伤；复苏1周时，体内负平衡量越大患者心肺功能转归越理想。

葛凤等研究表明：在感染性休克患者早期液体复苏过程中调节GEDCVI及SVRI水平，能明显控制肺部渗漏，有效降低肺水肿发生，改善患者PaO2/FiO2[17]。本研究结果显示，与对照组相比，液体复苏3d及1周时，观察组患者GEDCVI、PaO2/FiO2、EVLWI、SVRI、及MAP水平均明显优于对照组，表明：对感染性休克伴ALI患者采取负平衡液体复苏管理，可有效抑制了毛细血管内血清蛋白外渗，使得血管内渗透压高于血管外，促进组织间隙液体吸收，有效降低肺水肿发生率，从而促进患者心肺功能转归。观察组平均机械通气时间及ICU停留时间明显缩短，MODS发病率仅为18.92%，略低于胡妙仙[10](24.4%)及黄志刚(23.8%)等[18]的研究，分析原因可能是不同研究所纳入病例基础病情严重程度及复杂程度不同所导致，且可能与患者的治疗依从性可有很大关系。

综上所述，在维持感染性休克伴ALI患者微循环稳定，确保肺部灌注前提下，实施负液体平衡管理可通过改善患者心肺功能指标，有效促进患者心肺功能转归，值得临床实践推广使用。

[1] Bhatia PK, Biyani G. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: Shifting goalposts.[J]. Indian Journal of Anaesthesia, 2015, 59(5):269-271.

[2] Fuller BM,Mohr NM, Dettmer M,etal. Mechanical ventilation and acute lung injury in emergency department patients with severe sepsis and septic shock: an observational study[J]. Academic Emergency Medicine Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2013, 20(7):659-669.

[3] Rochwerg B, Wudarczyk A, Szczeklik W,etal. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: systematic description of fluids used in randomized trials.[J]. Polskie Archiwum Medycyny Wewntrznej, 2013, 123(11):603-608.

[4] 杨雪飞, 王耀丽, 李鹏飞,等. 经输尿管镜碎石术后感染性休克并急性肺损伤的救治分析[J]. 中华肺部疾病杂志:电子版, 2016, 9(4):372-376.

[5] De CC, Gorouhi F, Salcedo ES,etal. Prehospital Hypertonic Fluid Resuscitation for Trauma Patients: a Systematic Review and Meta-analysis[J]. Journal of Trauma & Acute Care Surgery, 2017, 82(5):1.

[6] 王华东, 曹文杰, 张 民,等. 早期液体复苏对感染性休克患者血流动力学的影响[J]. 现代生物医学进展, 2013, 25(25):4929-4931.

[7] 赵 昕, 徐凯智, 张咏晖. 限制性输液与充分液体复苏在感染性休克患者中的应用比较[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(2):411-413.

[8] 王亮亮. 液体复苏法治疗小儿感染性休克的疗效及并发症观察[J]. 中国临床新医学, 2016, 9(8):722-724.

[9] 吴慧慧, 周建华. 液体负平衡对腹部外伤并ARDS肺功能保护的临床研究[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(9):1579-1581.

[10] 胡妙仙, 林根友, 林相彬,等. 感染性休克合并急性肺损伤患者运用液体负平衡对其早期复苏和预后的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(5):1000-1003.

[11] 姜亚卓, 杜双宽, 陈 娟,等. 上尿路结石1817例内镜碎石术后并发感染性休克13例因素分析[J]. 陕西医学杂志, 2014, 43(5):564-565.

[12] Roll A, Schepers K, Cassadou S,etal. Severe sepsis and septic shock associated with chikungunya virus infection, guadeloupe, 2014[J]. Emerging Infectious Diseases, 2016, 22(5):891-894.

[13] Falcone M, Russo A, Iacovelli A,etal. Predictors of outcome in ICU patients with septic shock caused by Klebsiella pneumoniae, carbapenemase-producing K.pneumoniae[J]. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2016, 22(5):444-450.

[14] 汪华玲, 何胜虎, 徐日新,等. 全心舒张末期容量指数及脉压变异预测感染性休克继发ALI容量反应性[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23(3):267-272.

[15] 张 俭, 胡正祥, 洪许伟,等. 液体平衡和血管外肺水指数变化及腹内压变化对感染性休克预后的影响研究[J]. 中国全科医学, 2014, 17(17):1980-1983.

[16] 王 东, 金培英, 陆关珍. 液体平衡量对感染性休克患者临床预后的影响[J]. 中国现代医生, 2015, 53(26):23-26.

[17] 葛 凤, 高 燕, 柳云恩. PICCO在感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征中应用[J]. 创伤与急危重病医学, 2014, 2(6):357-360.

[18] 黄志刚, 顾东明, 王 勇,等. 液体负平衡对感染性休克合并急性肺损伤患者早期复苏及预后的影响[J]. 现代生物医学进展, 2016, 16(4):720-722.