损伤控制外科技术在严重腹部外伤救治中的应用

张 乃 （江西省南昌市中西医结合医院，江西 南昌 330003）

随着社会的不断进步，交通、建筑及机械等行业发展迅猛，由于车祸、刀刺、坠落及重物砸伤等导致的严重腹部外伤已经成为当今社会一种较为常见的外科急危重症，严重危害公共生命健康。因绝大多数腹部外伤患者往往同时伴有严重的内脏损伤，腹腔实质脏器或大血管损伤会导致患者因大出血死亡；空腔脏器受损伤破裂会导致患者发生严重的腹腔感染而威胁生命［1-2］。而传统的救治严重腹部外伤患者手术获得成功往往是以患者最终死亡为代价的。近些年来，新的研究成果即损伤控制技术的提出，对于指导严重创伤的救治具有重要的意义。其抛弃了早期即对损伤采取决定性的治疗决策，强调通过早期简略的手术解决患者当时的主要矛盾，最后有计划地选择时间，再次行确定性手术，有利于提高患者生存率［3］。2008年7月～2017年5月期间我院收治严重腹部外伤患者共57例，应用损伤控制外科技术进行救治，取得了不错的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2008年7月～2017年5月期间我院收治的严重腹部外伤患者57例，其中男38例，女19例，年龄22～68岁，平均（46.7±12.1）岁。按照致病因素分类：车祸致伤33例，高处坠落伤12例，重物砸伤3例，刀刺伤9例。受伤至送医时间15 min～2 h。按照损伤部位：单一腹部脏器损伤8例，两个腹部脏器损伤39例，3个以上腹部脏器损伤10例。其中肝脏损伤12例，脾脏损伤16例，胃损伤3例，胰腺损伤2例，十二指肠损伤8例，小肠损伤6例，结肠损伤11例，膀胱尿道损伤4例，腹膜后血肿12例，肠系膜血管损伤13例。合并颅脑损伤9例，合并血气胸15例，合并四肢及骨盆骨折21例，合并脊柱损伤10例。57例患者ISS［4］评分均＞16分。

1.2 纳入标准［5］：①代谢性酸中毒，pH值 ＜7.3；②体温 ＜35℃；③凝血障碍，凝血酶原时间＞16 s；④复苏中循环不稳定，如持续性低血压、心动过速；⑤大量失血，预计输出超过10 u；⑥手术时间长≥3 h；⑦严重肝破裂，胰腺十二指肠损伤。满足其中一项时可采用损伤控制性外科策略。

1.3 治疗方法：在常规综合治疗基础上，参照损伤控制外科技术按阶段进行治疗。第一阶段（初期简化处理）：控制致命性大出血，通过血管修补、结扎，出血点压迫，腹腔填塞等处理在最短时间内进行简单有效的手术以控制损伤对生命的威胁。控制感染，通过手术迅速控制肠内容物、胆汁及尿液等漏出。同时开通多条静脉通道，进行限制性容量复苏；按照同比例输入浓缩红细胞及冰冻血浆以防止创伤性凝血病的发生。对于多发伤可多组同时进行手术治疗：对于威胁生命的颅内血肿由神经外科医生行手术减压处理（去骨瓣或颅骨钻孔减压）；血气胸由胸外科医生进行胸腔闭式引流处理；对于四肢及骨盆骨折由骨科医生行石膏或外固定架固定。

第二阶段（ICU复苏治疗阶段）：ICU治疗主要是防治“致死三联征”包括低体温、代谢性酸中毒及凝血机制紊乱。充分恢复组织灌注、处理酸中毒，将氧气输入、氧气消耗增加到最大限度［6］。同时预防感染、复温、纠正凝血功能紊乱，辅助呼吸解除通气功能障碍及全面的生命体征监护及支持，为开展后期确定性手术治疗作好充分的准备。

第三阶段（确定性手术阶段）：经ICU成功复苏后并且内环境稳定的患者应该及早进行确定性手术以降低死亡风险和预期病死率［7］。在简化处理手术之后1～3 d，可根据患者损伤情况和病情变化，分期多次的实施确定性手术治疗。

2 结果

2.1 手术情况：57例病例中死亡8例，死亡率为14.04%。主要死亡原因是多器官功能衰竭5例（62.50%），重型颅脑损伤2例（25.00%），急性肾功能1例（12.50%）。发生并发症3例，胆瘘2例，膈下感染1例，经抗炎及引流后痊愈。

2.2 复苏前后指标对比：复苏后患者的体温（T）、酸碱度（pH值）、凝血酶原时间（PT）和血乳酸水平相比复苏前均明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 复苏前后各观察指标对比（x±s）

3 讨论

严重腹部外伤患者出现休克后往往出现生理和代谢功能的严重紊乱，患者出现低温、代谢性酸中毒和凝血障碍“致死三联征”［8］。如果此时进行根治性手术治疗，虽然可以达到止血、清除胃肠破裂外漏的内容物的目的，但由于其时间往往较长，往往给患者第二次打击，患者丢失热量增多，体温继续下降，继而出现广泛渗血，低血容量逐渐加重，组织细胞缺血、缺氧，出现无氧酵解，乳酸形成增加，酸中毒进一步加重，形成恶性循环，促进生理功能的恶化，患者病死率明显增高。由此上世纪80年代Stone等［9］提出损伤控制外科理念，其旨在通过早期简化有效的手术维持患者最基本的生命状态，在中期复苏阶段纠正代谢紊乱，打断低温、代谢性酸中毒和凝血障碍病理及生理的恶性循环，提高患者对后期确定性根治性手术治疗的耐受力，从而更有利于患者获得合理及有效的治疗，降低患者死亡的概率。

总而言之，严重腹部外伤患者其病情复杂且凶险，有着较高的病死率。在救治过程中采用损伤控制外科技术能明显降低手术风险、死亡率及并发症的发生率，具有肯定的指导意义，取得了较好的临床疗效。

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