探讨腹腔镜胃癌根治性全胃切除术后外科并发症的Clavien－Dindo分级情况及危险因素

吕培标，黄江龙，李柳芳，毛常青，王志发，李 俊

（1.中山大学附属第三医院粤东医院普通外科，广东 梅州514000；2.中山大学附属第三医院胃肠外科，广东 广州 510630）

近些年来，随着腹腔镜技术发展、设备的更新，胃肠道肿瘤微创治疗得到蓬勃发展，手术理念的更新带给患者不一样的未来，虽然手术安全性比之前明显提高，但术后外科并发症仍是人们关注的重要问题。腹腔镜根治性全胃切除术适用于中上部胃癌患者，但由于手术难度较大，术后并发症发生率较高，预防术后并发症成为腹腔镜根治性全胃切除术的重要问题之一［1］。现将我院2014年10月～2017年10月收治60例胃癌行腹腔镜全胃切除根治术，依据术后是否发生并发症分成两组，采取并发症Clavien-Dindo分级情况解析并发症组，并综合分析并发症发生的危险因素，旨在为临床规避术后并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾我院2014年10月～2017年10月收治60例行腹腔镜全胃切除根治术患者资料，术前均经胃镜、病理活检明确诊断为胃中、上部癌，影像学检查未发现腹腔、盆腔、肝、肺等处种植转移，需行全胃切除术，临床资料完整，对研究知情同意，经医院伦理学委员会批准者［2］。排除标准［3］：手术禁忌证；麻醉禁忌证；身体不耐受手术；合并其他脏器疾病；大面积淋巴转移；腹腔镜手术禁忌证；术中见肿瘤腹腔播散、远处转移。依据术后是否发生并发症分成两组，发生并发症11例为并发症组，其中男7例，女4例，腹部有手术史3例，肿瘤位于胃上部4例，中部7例，平均血红蛋白 （121±11）g／L。另49例为正常组，其中男31例，女18例，腹部有手术史13例，肿瘤位于胃上部上17例，中部32例，平均血红蛋白 （120±12）g／L。两组基本资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法：两组术前均按常规准备，采用2D高清腹腔镜，气管插管全身麻醉，术者站于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜者站于患者两腿之间。采用五孔法，脐下2 cm置入10 mmtrocar建立气腹，维持压力为12 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa），脐水平线与左右锁骨中线交点上方约2 cm处各放置5 mm及12 mm trocar，左右腋前线肋弓下约2 cm处各放置12 mm及5 mm trocar。手术严格按照日本第14版 《胃癌处理规约》标准进行淋巴清扫 （包括脾门淋巴结清扫）和根治性全胃切除，取上腹部正中5cm辅助切口移除标本并行Roux-en-Y重建消化道，并浆肌层加固吻合口，遵循无瘤操作原则。

1.3 并发症及Clavien-Dindo分级：Clavien-Dindo分级系统是根据术后并发症的严重程度和对并发症进行相应的处理情况，将术后并发症分为Ⅰ级至Ⅴ级，任何没有生命危险异于术后恢复过程，可对症处理 （解热、镇痛、止吐、利尿、调节电解质、物理治疗等），无需药物及其他治疗为Ⅰ级；需提供药物治疗 （如输血和全肠外营养）为Ⅱ级；需介入治疗为Ⅲ级，并分为不需要全身麻醉的Ⅲa级和需要全身麻醉的Ⅲb级；需ICU管理Ⅳ级，单个器官衰竭分为Ⅳa级，多个为Ⅳb级；因并发症而死亡为Ⅴ级。Charlson合并症指数为积分性评分方式，基础疾病设置评分为1；中重度肾病、糖尿病伴器官损害、肿瘤、白血病等设置评分为2；中重度肝脏疾病设置评分为3；艾滋病、转移性肿瘤设置评分为4。腹腔镜全胃切除术后出现的外科系统相关并发症，主要包括切口感染、切口裂开，术后出血、吻合口瘘、术后梗阻、腹腔感染，还包括一些副损伤如脾动脉闭造成脾梗死等。

1.4 统计学方法：应用SPSS 19.0软件进行分析，计量数据采用均数±标准差 （x±s）表示，组间比较采用t检验；计数采用百分比表现，数据相比采取χ2校验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后外科并发症发生情况：研究最终纳入60例患者，11例患者发生手术并发症，占18.33% （11／60），而49例未发生并发症；依据Clavien-Dindo分级系统将此并发症进行分级，并发症组以Ⅱ级分级居多其次为Ⅲ级，分别为8.3%、3.3%，而其中Ⅰ级、Ⅳ级及Ⅵ级分别占3.3%、1.6%和1.6%。并发症发生率首位的是吻合口瘘（27.27%），其他主要并发症包括切口问题和腹腔感染，均占18.18%，而术后肠梗阻、腹腔出血、脾梗死均各发生1例 （9.09%）。Ⅰ级切口感染1例 （9.09%），Ⅱ级切口裂开1例 （9.09%），吻合口瘘3例 （27.27%），腹腔感染2例（18.18%），Ⅲa级和Ⅲb级各1，其中Ⅲa级吻合口瘘1例（9.09%），Ⅲb级术后肠梗阻1例 （9.09%），Ⅳ级腹腔出血1例 （9.09%），Ⅴ级脾梗死1例 （9.09%）。

2.2 两组患者手术及基本情况对照：从年龄、BMI、肿瘤分化程度、大小、浸润深度、手术时间与术中出血量而言，两组差异具有统计学意义 （P＜0.001）。详见表1。

表1 两组患者手术及基本情况对照［例（%）］

3 讨论

伴随着我国经济的飞速发展，国民水平不断进步，饮食结构也随之变化，消化系统疾病发病率亦随之增长。而胃部疾病以其隐匿，不易察觉为特点，长期的胃部疾病衍变成恶性肿瘤［4］。我国医疗水平也随着国家的发展而进步，以往常规开腹切除恶性肿瘤的手术方法已逐步淘汰。以微创而著称的腹腔镜越来越得到临床术者的青睐，而腹腔镜胃癌全胃切除术可达到与传统开腹手术相当手术效果，证实了其在技术的可行性。但是全胃切除因胃周血供丰富、解剖层次复杂、脾门淋巴结清扫及重建消化道困难，因此对手术过程、术后护理均为较大的挑战［5］。而手术安全性的指标则为并发症的发生率，但是因分级定义不同，多数无法横向比较，直到出现Clavien-Dindo分级系统，是2004年Clavien、Dindo等制定的手术并发症分级标准，于2009年进行了改良，经过多年发展，该系统为术后并发症的定义和严重程度分级提供客观、有效的主要评判方法。本研究中可见并发症以吻合口问题及术后感染为主，与其他报道相一致。而决定手术是否成功的并发症的发生原因并不一致，是否可以根据患者发生并发症与否的异同来判断出影响因素，从本研究中可明显看出，并发症组以Ⅱ级分级居多其次为Ⅲ级。从年龄、BMI、肿瘤分化程度、大小、浸润深度、手术时间与术中出血量而言，两组差异具有统计学意义（P＜0.001）。目前高龄患者不适腹腔镜手术的禁忌，其身体重要脏器的生理功能及代偿储备功能与中青年患者相比，功能均有所下降，且常常伴发基础疾病，而对受手术和麻醉的能力耐受较差，术后极易并发症甚至术后死亡。BMI较高时，多数腹围较大，腹腔存在较厚的脂肪层，对于置镜、解剖术野清晰与否存在着一定的影响性，增加了手术的困难程度，延长了手术时间。而较大与较深的肿瘤浸润，均会增加手术难度，发生与BMI类似结果。笔者认为，在术前应对患者全面评估，加强围术期干预措施，以降低术后发生并发症风险，无法规避风险则需降低至最小，已达到满意的手术效果。本组研究结果与陈秋贤等研究结果相近［6］。

综上所述腹腔镜胃癌根治性全胃切除术后并发症Clavien-Dindo以Ⅱ级为主，高龄、高体脂数、肿瘤较大、浸润较深，术中出血量大应警惕外科并发症的发生。

［1］ Lee JH，Ahn SH，Park DJ，et al.Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.World JSurg，2012，36（10）：2394.

［2］ 卢 昕，孟庆彬，邵永胜.进展期近端胃癌近端胃与全胃切除的对比研究［J］.中华普通外科杂志，2016，31（2）：97.

［3］ 杜一鸿，刘云莉，李明杰.96例手辅助腹腔镜胃癌根治性全胃切除术临床分析［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2017，11（4）：323.

［4］ Lin JX，Huang CM，Zheng CH，et al.Evaluation of laparoscopic total gastrectomy for advanced gastric cancer：results of a comparison with laparoscopic distal gastrectomy［J］.Surg Endosc，2016，30（5）：1988.

［5］ 王晓阳.腹腔镜辅助根治性全胃切除术治疗进展期胃癌的临床研究［D］.山东大学：2016.

［6］ 陈秋贤，蔡丽生，方顺勇，等.腹腔镜胃癌根治性全胃切除术后外科并发症的Clavien-Dindo分级及危险因素分析［J］.中国微创外科杂志，2017，17（2）：120.