股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效观察

吴智涛，雷正亮，江祖新

(宜宾市第二人民医院创伤骨科，四川 宜宾 644000)

股骨粗隆间骨折是中老年人常见的骨折类型之一，由于股骨粗隆部位血运丰富，及时有效治疗后骨折能够快速愈合[1]。股骨粗隆间骨折的治疗方案主要包括手术和非手术治疗2种方式。非手术治疗以骨牵引为主，由于股骨粗隆部位血运丰富，非手术治疗后发生骨折不愈合的概率较低，但患者需要长期卧床，部分患者在长期恢复过程中可发生较多并发症，如泌尿系感染、压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等[2]。手术治疗可使患者尽早下床活动，避免长期卧床导致的并发症。目前，股骨粗隆间骨折的手术方式主要包括外固定支架系统、髓外固定系统、髓内固定系统及人工髋关节置换等。股骨近端解剖型锁定钢板(anatomic locking plate，ALP)和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定是临床较为常用的手术方式[3]。PFNA是在股骨近端髓内钉的基础上发展而来的髓内钉系统，保留了股骨近端髓内钉的主钉，用1枚螺旋刀片取代了股骨近端髓内钉的2枚螺钉固定，有生物力学和技术方面的优势。本研究旨在探讨PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床效果，以期为临床医师选择股骨粗隆间骨折的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011年5月至2014年5月宜宾市第二人民医院创伤骨科收治的股骨粗隆间骨折患者，病例纳入标准：(1)经影像学检查确诊为单侧闭合性股骨粗隆间骨折；(2)未并发其他部位骨折；(3)年龄50～90岁；(4)患者及其家属能主动积极地配合治疗，自愿签署知情同意书；排除标准：(1)患者基本条件较差，难以耐受手术治疗；(2)开放性骨折或病理性骨折；(3)有严重心、肺、肝、肾功能不全者；(4)凝血功能障碍者；(5)骨折前不能正常生活或自理者。共纳入股骨粗隆间骨折患者80例，根据治疗方式分为观察组和对照组，每组40例。对照组：男21例，女19例，年龄52～85(70.2±10.5)岁；骨折部位：左侧22例，右侧18例；致伤原因：车祸伤18例，跌落或跌倒伤22例；并发症：高血压11例，糖尿病7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病5例；骨折分型：A2型28例，A3型12例；受伤至手术时间2～7(5.2±1.7)d。观察组：男22例，女18例，年龄54～87(70.6±10.8)岁；骨折部位：左侧21例，右侧19例；致伤原因：车祸伤17例，跌落或跌倒伤23例；并发症：高血压12例，糖尿病5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例；骨折分型：A2型27例，A3型13例；受伤至手术时间3～9(5.7±1.5)d。2组患者的性别、年龄、骨折部位、致伤原因、并发症、骨折分型及受伤至手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会的审核、批准。

1.2治疗方法

1.2.1对照组给予股骨近端ALP固定治疗。患者全身麻醉，取仰卧位，常规置尿管，消毒、铺巾；沿患肢髋关节外侧切开入路，明确骨折的具体情况、移位程度等，必要时可在C型臂机透视下复位。选择合适型号的ALP贴附于股骨大粗隆处股骨干外侧，在顶端位置处用克氏针暂时性固定；沿股骨颈方向由上至下依次置入3枚导针至股骨头、股骨颈内；固定位置满意后沿导针方向钻入合适长度的锁定螺钉，与钢板形成良好的锁定效果，股骨远端可根据需要选择皮质锁定固定。固定后再次在C型臂机透视下确定骨折复位良好，内固定位置满意后留置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.2.2观察组给予股骨PFNA内固定治疗。患者全身麻醉，取仰卧位，常规置尿管，消毒、铺巾。首先在C型臂机辅助下行患肢牵引复位，沿股骨大粗隆顶点上方5 cm处切开入路至大粗隆处，C型臂机辅助下插入髓腔导针，扩髓处理后置入合适型号的主钉，安装瞄准器，套筒引导下沿股骨颈钻入导针至关节面下1 cm处，将长度合适的螺旋刀片打入股骨颈的中下部固定，锁定远端螺钉。再次在C型臂机透视下确定骨折复位良好，内固定位置满意后留置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.3术后处理2组患者术后12 h给予预防深静脉血栓形成的药物治疗，术后24 h视引流情况拔除引流管。

1.4观察指标(1)手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间；(2)术后并发症：包括内固定松动或断裂、髋内翻、股骨颈切割、感染、下肢深静脉血栓等。(3)临床疗效：术后12个月，按照髋关节功能Harris评分标准[4]进行疗效评估，评分总分为100分，≥90分为优；80～89分为良；70～79分为可；<70分为差。

2 结果

2.12组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间及住院时间比较结果见表1。观察组患者手术切口长度、手术时间、术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间显著短于对照组，术中出血量和术后引流量显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间及住院时间比较

组别n手术切口长度/cm手术时间/min术中出血量/mL术后引流量/mL术后下床活动时间/d住院时间/d骨折愈合时间/周对照组4014．4±4．582．6±10．9248．5±36．798．6±37．715．2±3．114．9±3．314．1±1．1观察组407．1±4．245．6±11．7142．6±33．855．4±36．98．6±3．47．7±3．510．8±1．2t7．50014．63417．3875．1799．0729．46612．821P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

2.22组患者临床疗效比较观察组患者治疗效果优26例(65.0%)，良12例(30.0%)，可2例(5.0%)，优良率为95.0%(38/40)；对照组患者治疗效果优23例(57.5%)，良13例(32.5%)，可4例(10.0%)，优良率为90.0%(36/40)；2组患者临床疗效比较差异无统计学意义(χ2=0.720，P>0.05)。

2.32组患者术后并发症比较观察组患者术后发生股骨颈切割1例，感染1例，术后并发症发生率为5.0%(2/40)；对照组患者术后发生内固定松动(断裂)2例，髋内翻2例，股骨颈切割1例，感染3例，下肢深静脉血栓1例，术后并发症发生率为22.5%(9/40)；观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.165，P<0.05)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床上较为常见的骨折类型，好发于骨质疏松的老年患者[5]。车祸、摔伤等是股骨粗隆间骨折的主要原因，尽早手术治疗能够促进骨折愈合，若治疗不当，患者可发生不同程度的并发症，主要以髋内翻畸形为主。股骨粗隆间骨折的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。由于股骨粗隆处有多块肌肉附着，血供丰富，多数患者保守治疗即可愈合，但该保守治疗存在周期长、并发症多、难以达到解剖复位等不足[6]。目前，对于无明显手术禁忌证的患者，尽早手术治疗能够帮助患者快速康复，早期进行功能锻炼，减少长期卧床带来的并发症。

临床用于治疗股骨粗隆间骨折的手术方式主要包括：内固定系统、外固定支架及人工髋关节置换。外固定支架不利于患者早期功能锻炼，且对患者正常生活存在一定的影响，多用于开放性伤口或感染严重的骨折[7]。人工髋关节置换创伤较大，并发症较多。对于闭合性股骨粗隆间骨折患者，内固定系统是最常见的治疗方案，既能维持骨折复位，还可以帮助患者更早地进行功能锻炼。目前，常用的内固定系统包括髓外固定系统和髓内固定系统，髓外固定系统以ALP为主，髓内固定系统以PFNA为主[8]。尽管ALP在临床上使用较为广泛，但也存在不足：(1)对于骨折端的滑动加压作用不足；(2)覆盖于股骨外侧皮质，存在一定的应力遮挡；(3)作为髓外固定系统，内侧骨皮质缺少强有力的支撑，可导致钢板疲劳断裂[6]。相对于ALP，PFNA有以下优势：(1)创伤小，出血少，骨折端软组织损伤少；(2)通过髓内中心固定，其内固定臂力更短，有助于患者术后更早地进行功能锻炼，减少卧床时间，降低并发症发生率；(3)PNFA属于髓内中心固定，几乎无应力遮挡，可增加骨折端加压，有助于骨折端愈合；(4)术后发生肢体短缩、髋内翻等并发症的概率更低[9]。本研究结果显示，观察组患者手术切口长度、手术时间、术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间显著短于对照组，术中出血量和术后引流量显著少于对照组；2组患者临床疗效比较差异无统计学意义，但观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组。但是，PFNA也存在不足，其应力相对过于集中，易继发股骨干骨折；近端拉力螺钉易发生股骨头切割或穿出，主要常见于骨质疏松患者[10]。为了避免应力过于集中而发生断钉或骨折现象，术中操作应注意以下几点：(1)术前可在牵引床辅助下行闭合复位，对于复杂性骨折难以达到解剖复位的，应达到功能复位，尽可能减少切开复位操作对于局部软组织的剥离和破坏；(2)主钉进针应位于股骨粗隆的顶点，外偏不利于主钉的插入，甚至会发生医源性骨折；(3)螺旋刀片的位置可选在股骨颈轴线偏下1/3处，置入深度以尖端距股骨头关节面下 1 cm 为宜，既能使得螺旋刀片获得最大的抗切割力，还能分散局部应力，减少骨折或断钉的发生率[11]。

综上所述，PNFA与ALP治疗股骨粗隆间骨折均能取得较好的治疗效果，但PNFA具有创伤小、手术时间短、术中出血少、住院时间短、固定牢靠、骨折愈合快及并发症少等优点。

参考文献：

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