多发伤术后患者实施每日唤醒护理策略疗效观察

周玉华

(新乡医学院第三附属医院重症医学科，河南 新乡 453003)

多发伤患者由于机体强烈的应激反应常出现神经内分泌水平的改变，对机体造成不良影响。为了有效减少不良应激反应给机体带来的影响，降低病死率，多发伤患者术后大多需要给予镇痛镇静治疗[1]。传统的护理策略只是根据患者的治疗情况遵医嘱用药，镇痛镇静药物用量较大，甚至需要长期镇痛镇静和机械通气，导致镇静药物和机械通气相关不良反应增加[2]。每日唤醒护理策略是近年来提出的新的镇静策略，需要护理人员每天对患者实施唤醒，其有助于医生判断患者病情，促进患者恢复。本研究旨在探讨多发伤术后患者实施每日唤醒护理策略的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料将2014年1月至2016年6月新乡医学院第三附属医院收治的56例多发伤患者分为对照组和观察组，每组28例。对照组：男16例，女12例；年龄24～56(34.2±4.6)岁；体质量43～82(62.4±7.2)kg；急性生理学与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)为(12.4±4.2)分；致伤原因：车祸伤16例，坠落伤8例，刀刺伤4例。观察组：男15例，女13例；年龄25～58(33.8±4.2)岁；体质量42～83(62.2±7.6)kg；APACHEⅡ为(12.6±4.4)分；致伤原因：车祸伤15例，坠落伤7例，刀刺伤6例。所有患者有不同程度的外伤史，且接受手术治疗，术后转入重症监护病房(intensive care unit，ICU)，并给予机械通气和镇痛镇静治疗。2组患者的性别、年龄、体质量、APACHEⅡ和致伤原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准与排除标准纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)均有外伤史，确诊为多发伤；(3)均在本院接受手术治疗且术后转入ICU接受机械通气和镇痛镇静治疗。排除标准：(1)格拉斯哥昏迷评分<8分者；(2)合并严重的肝肾功能障碍者；(3)发病前已存在意识障碍者；(4)妊娠或哺乳期妇女。

1.3护理方法所有患者给予镇痛镇静药物持续泵入，具体方法为：芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688)30～60 μg·h-1持续镇痛，继之以咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041)0.03～0.10 mg·kg-1静脉注射后再以0.03～0.20 mg·kg-1·h-1持续静脉泵入，使镇静Ramsay评分维持在3～4分。对照组患者实施常规护理，即持续的镇痛镇静治疗直到患者转出ICU。观察组患者于镇痛镇静治疗2～3 d后，生命体征、血流动力学稳定时，实施每日唤醒护理策略，方法为：每日查房时(上午8：00～9：00)由主治医生对患者进行评估，在每日上午9：00停用镇痛镇静药物，在停用镇痛镇静药物60～120 min后由护士轻轻唤醒患者，具体目标为能唤醒患者，且患者可以回答简单的问题并完成指令性动作；对于无法完全唤醒的患者以血压升高和心率加快以及无意识的肢体运动为目标，使Ramsay评分维持在2～3分。当患者达到上述目标后继续停止输入镇痛镇静药物并观察3～4 h，在此期间患者无呼吸急促和躁动症状视为唤醒成功，若患者出现强烈的躁动和明显的人机对抗则调整镇痛镇静药物用量，使Ramsay评分维持在3～4分，观察期间随着患者的临床症状变化随时调整患者的镇静深度，并对患者的镇静方案作出个体化总体评价[3]。

1.4观察指标观察2组患者意识好转时间、苏醒时间、机械通气时间、镇痛镇静药物用量、并发症、住院费用及ICU住院时间。

2 结果

2.12组患者意识好转时间及苏醒时间比较结果见表1。观察组患者意识好转时间及苏醒时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者意识好转时间及苏醒时间比较

组别n意识好转时间/d苏醒时间/d对照组285．3±2．16．4±2．3观察组282．0±0．93．5±1．4t3．5633．426P<0．05<0．05

2.22组患者并发症发生情况比较对照组患者谵妄、呼吸机相关性肺炎及反流误吸发生率分别为28.6%(8/28)、42.9%(12/28)、32.1%(9/28)；观察组患者谵妄、呼吸机相关性肺炎及反流误吸发生率分别为3.6%(1/28)、10.7%(3/28)、7.2%(2/28)；观察组患者谵妄、呼吸机相关性肺炎及反流误吸发生率均低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.265、3.146、3.308，P<0.05)。

2.32组患者机械通气时间、镇痛镇静药物用量、住院费用和ICU住院时间比较结果见表2。与对照组比较，观察组患者机械通气时间和ICU住院时间短，镇痛镇静药物量及住院费用少，差异有统计学意义(P<0.05)。

表22组患者机械通气时间、镇痛镇静药物用量、住院费用和ICU住院时间比较

组别n机械通气时间/d镇痛镇静药物量/mg芬太尼总剂量咪达唑仑总剂量住院费用/万元ICU住院时间/d对照组287．8±3．552．6±11．3127．8±26．25．8±0．69．8±3．2观察组285．6±2．712．8±33．875．2±22．83．9±0．56．6±2．6t2．6355．3874．7827．4372．864P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

3 讨论

多发伤患者由于早期剧烈疼痛、失血等原因导致体内发生一系列炎症反应，对机体产生不利影响，术后适度的镇痛镇静可以有效减轻炎症反应，减少机体损伤，有利于患者内环境的稳定和病情恢复。但是，过度镇痛镇静往往会增加患者入住ICU的时间和镇痛镇静药物的用量，使得药物不良反应大大增加，也加重了患者的经济负担[4]。近年来，临床医生越来越多地注意到过度镇静镇痛带来的负面影响，因此提出了每日唤醒护理策略，为ICU患者的镇静治疗提供了新方案[5]。这一新的镇痛镇静策略符合浅镇静策略，即在患者度过早期的危重症时期，待生命体征逐渐稳定后，即适当减轻镇痛镇静力度，这一策略不但可以随时判断患者的意识状况，而且可以有效减少深度镇静带来的各种并发症，如反流误吸和呼吸机相关性肺炎等。部分护理人员由于担心减少镇痛镇静药物时患者会出现自行拔管的状况，引起患者耗氧量增加和不良事件的发生[6]，故每日唤醒护理策略需要医生和护理人员相互协作完成。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者机械通气时间及ICU住院时间短，镇痛镇静药物用量小，住院费用少，差异均有统计学意义，再次证实了每日唤醒策略所具有的优势。本研究还发现，观察组患者意识好转时间和苏醒时间较对照组显著提前，而且治疗期间镇痛镇静相关并发症如谵妄、反流误吸和呼吸机相关肺炎的发生率显著降低，这与患者苏醒时间提前及早期拔管有关，越早苏醒和拔除气管插管对于患者来说不仅舒适度明显增加，而且相关并发症发生率也显著降低，对于患者的恢复非常有利[7]。此外，镇痛镇静药物用量减少也可以减轻患者肝肾功能损伤，尤其合并肝肾功能损伤的患者获益较大。

作者认为，在实施每日唤醒策略时要注意以下几点：(1)每日唤醒策略要求每日唤醒并将Ramsay评分维持在2～3分，因此，要严格评估Ramsay评分并精细调整药物用量；(2)调整药物期间可能会造成患者的躁动和人机对抗等情况，一旦出现这些状况将会给患者的治疗带来很大的难度，因此，要进行程序化管理和多次评估；(3)在每日唤醒策略实施过程中要严密注意观察患者的循环、呼吸状况，确保每日唤醒策略的安全实施[8]。

综上所述，多发伤患者术后实施每日唤醒的护理策略可以明显降低并发症发生率，减少镇痛镇静药物用量及住院时间。

参考文献：

[1] 王宏.严重多发伤的急救护理体会[J].中外医疗，2011，30(5)：125.

[2] 吴群华.96例严重多发伤的急救护理体会[J].中国现代医生，2011，49 (2)：31.

[3] 王艺萍，康焰.每日唤醒在ICU镇静中的价值[J].华西医学，2007，22(3)：614-616.

[4] 章凤，陈莲芳，朱红娟，等.咪达唑仑-丙泊酚序贯给药在机械通气病人程序化镇静中的应用[J].护理研究，2012，26(12)：3218-3220.

[5] 秦燕明，李勇，王鹏.多发伤患者实施每日唤醒时氧化应激指标变化的研究[J].临床与病理杂志，2016，36(9)：1266-1271.

[6] 祝爱萍，李勇，金兆辰，等.多发伤患者实施每日唤醒的护理对策[J].国际护理杂志，2013，32(9)：2063-2064.

[7] 许久铃，张晓路.每日唤醒干预模式对机械通气镇静治疗病人临床效果及不良事件的影响[J].护理研究，2016，30(8)：2842-2844.

[8] 郑盼盼，章敏，田小玲，等.每日唤醒对机械通气镇痛镇静患者谵妄干预作用的研究[J].护士进修杂志，2016，31(2)：102-104.