腹腔镜在胆囊切除中的临床应用研究

赵建 铁岭昌图县中心医院肝胆外科 （辽宁 铁岭 112500）

随着我国生活水平的提高，人们的饮食结构发生了巨大的改变，食用大量的高脂和高蛋白食物，增加了肝脏的工作量，使胆囊炎、胆囊结石等一系列胆囊疾病的发病率大幅度升高[1]。传统的开腹胆囊切除术对这类疾病有着良好的疗效，但是开腹手术存在一些缺陷（例如：术中出血量多、住院时间长且易发生并发症），使临床疗效有所下降[2]。腹腔镜胆囊切除术具有伤口小、住院时间短、外观美观且并发症率低等特点，迅速应用于临床。本研究通过回顾性分析，将腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术两组进行多方面比较，现做如下报道。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年6月～2017年7月于本科室收治的接受胆囊切除术患者95例作为研究对象，将其按照手术方法分为实验组（腹腔镜胆囊切除术）49例，对照组（传统的开腹胆囊切除术）46例。对照组中男17例，女29例；年龄28～76岁，平均（40.73±4.25）岁；胆囊结石27例，胆囊炎17例，胆囊息肉2例，其他4例。实验组中男18例，女31例，年龄30～77岁，平均（42.28±5.34）岁；胆囊结石29例，胆囊炎14例，胆囊息肉5例，其他1例。两组资料无统计学差异（P＞0.05）。纳入标准：①符合胆囊切除术的指征；②一年内没有接受过腹部手术。排除标准：患复杂性胆囊疾病及精神障碍，肝功能不全等的患者。

1.2 方法

实验组采用腹腔镜下胆囊切除术中的三孔法。要求患者仰卧位，全身麻醉后，在脐周选择穿刺孔（观察孔），用二氧化碳自动气腹机将气体注入孔，将腹内压维持在12～15mmHg，然后将腹腔镜放置于孔内。在剑突下镰状韧带右侧肝脏下缘水平线处的穿刺孔（主操作孔）及在右锁骨中线肋缘正对胆囊底处的穿刺孔（辅操作孔）；然后，患者应采取头高脚低且向左倾斜的体位，暴露并分离Calot三角，将胆囊从肝脏下方剥离出来并用电凝止血，彻底清查手术视野，恢复腹压，拔出套管，将伤口进行缝合。对照组采用传统的开腹胆囊切除术，患者取平卧位，全身麻醉，于右上腹肋缘下切口，暴露并切除胆囊，结扎胆囊管，电凝止血，置管并穿出，缝合伤口。

1.3 观察指标

两组患者的术中出血量、住院时间及并发症发生率。

1.4 统计学分析

回顾性资料的数据应用CHISS统计学软件对计量资料t检验，计数资料χ2检验，P＜0.05表示有差异。

2.结果

对照组的出血量（67.9±6.8）mL，住院时间（11.7±2.3）d，并发症发生率28.3%均高于实验组的出血量（40.6±4.2）mL，住院时间（6.3±1.6）d，并发症发生率10.2%，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

3.讨论

胆囊类疾病中胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的发病率比较高，其中胆囊炎的发病率在腹部外科手术中排名第二，可见这类疾病对人们的日常生活有着巨大的影响[3]。这类疾病通常与人们的饮食习惯、日常生活习惯等诸多因素有关，好发于35～70岁的中老年患者。在临床上，胆囊疾病的保守治疗通常不能取得良好的疗效。因此，胆囊切除术是治疗这类疾病的主要方法。早期临床上采用开腹胆囊切除术，取得了一定疗效。其通常在腹部切口，伤口大，恢复慢。本次研究中对照组46例开腹胆囊切除术后出现了腹腔出血和感染各3例，其他并发症7例，并发症总发生率为28.3%。随着科学技术的发展及生活水平的提高，人们除了对身体健康恢复状况有较高的要求以外，对伤口愈合后的美观性要求也越来越高。腹腔镜胆囊切除术的发展符合了现代人们的要求。自1991年国内首例腹腔镜胆囊切除术取得成功以来，不断应用与创新，减轻患者痛苦。此外，本次研究中实验组49例腹腔镜胆囊切除术后出现了1例腹腔出血，2例感染，其他并发症2例，总的并发症发生率可达10.2%。两组比较，感染、腹腔出血及并发症发生率都显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

通过作者的临床工作及思考，认为腹腔镜胆囊切除术并发症发生率低，与其的特点有关：①术中采用了电凝处理切口的方法，极大的减少了腹腔出血率；②其切口小，愈合快，减少了并发症发生率；③其手术时间短，减轻了医生的负担，减少手术中出现差错的概率。术中常见并发症及其处理方法[4]：①恶心呕吐是手术后常见的并发症，可能与麻醉药的用量有关，根据处方用药，减轻该症状。②腹腔出血：胆囊动脉受损是导致术中出血的主要原因。有可能是电凝钩深入肝脏内部，损伤肝实质进而出血。当出现术中出血的情况时，应保持腹腔气压，找到出血点止血，不要盲目使用钳夹和电凝，避免再次受伤。当无法控制出血时，应用器械压迫出血处并立即采用开复手术，减少其他并发症发生率。③胆总管损伤大多属于高位胆管损伤，其中烧伤占得比例最多，还伴随胆总管缺损等，使患者损伤严重，医生会高度重视，减少其发生率。胆总管横断一般于解剖关系不清，胆囊管变异，盲目采用电凝的方法止血等诸多因素有关。④胆漏通常发生于毛细胆管（例如：胆囊床等）、胆囊管（例如：副肝管，夹闭不全等）。在胆漏发生后，首先要确定胆管是否损伤，可用造影术进行诊断，可以采用鼻胆管引流的方法进行治疗。当胆囊三角的解剖位置不明确及胆囊区严重感染的情况时，肝下引流管的指征可小幅度放宽。综上，腹腔镜胆囊切除术常见以下特点：伤口小、恢复快、伤口美观且并发症发生率低。

表1. 两组患者的术中出血量，住院时间及并发症发生率比较(n=49)

[1] 田颖,张忠涛,安少雄,等.括约肌间瘘管结扎术在单纯肛瘘治疗中的临床疗效观察[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(12):1211-1214.

[2] 余伦,张钧,焦勇,等.腹腔镜与开腹胆囊切除术对患者肝功能、免疫功能及炎症因子的影响[J].海南医学院学报,2016,22(1).59-65.

[3] 林镇海.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展[J].腹腔镜外科杂,2010,15(2).157-160.

[4] 曹小进.腹腔镜与开腹胆囊切除术的临床疗效对比分析[J].现代医药卫生,2017,33(12).1832-1834.