观察超声内镜在消化道黏膜下隆起病变诊断中的价值及内镜治疗效果

马艳丽

消化道黏膜下病变(submucosal lesion, SML)内镜下多表现为表面光滑的隆起型球形或半球形病变。随着内镜检查的日益普及, 越来越多的黏膜下病变被人们发现。可是普通胃镜不能对病变进一步定性, 活检效果不佳, 腹部超声、CT、磁共振(MR)等影像检查也无法对病变准确诊断。但超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)可较清晰地显示病变来源的层次、大小、有无包膜和生长方式等, 为内镜微创治疗方案的选择提供重要的依据［1,2］。近年来随着EMR(endoscopic mucosal resection)、ESD(endoscopic submucosal dissection)、ESE(endoscopic submucosal excavation, )等消化内镜微创技术的不断出现, 内镜微创治疗已逐渐成为消化道黏膜下病变的主要处理手段, 其创伤小、安全、可靠, 受到临床医务人员和患者的欢迎。本院近年来联合超声内镜行内镜治疗消化道黏膜下隆起性病变, 取得较好疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月～2017年11月本院收治的176例行超声内镜检查诊断的消化道黏膜下隆起病变患者, 其中男95例, 女81例, 年龄19～72岁, 平均年龄(41.0±10.3)岁。患者先行普通胃镜检查, 初步诊断消化道黏膜下隆起疾病, 并明确病变部位及大小, 再行超声内镜检查。所有患者排除内镜检查治疗禁忌, 且均签署相关知情同意书。

1.2 方法 ①所有患者均采用超声内镜进行检查, 超声频率为7.5、9.5、10 MHz, 根据患者病灶的实际情况, 对频率进行合理调整。并根据检查部位的不同, 科学选择直接接触法、胃内注水或水囊法, 并配合变换体位。患者常规先左侧卧位,检查前口服去泡剂及咽部局麻剂。医务人员认真观察超声图像, 详细记录病灶的部位、形态、大小、起源、生长方式、边界及回声特点, 初步判定病变性质。②依据超声内镜的初步诊断, 对其中160例患者进行相应的内镜治疗, 具体分析消化道隆起病变的部位、大小、来源层次及血流情况等, 进行综合评估, 再决定行不同的内镜下治疗方案。起源于黏膜肌层的病变, 采用高频电刀、EMR治疗；起源于黏膜下层、固有肌层的病变, 采用ESD治疗、ESE及EFR(endoscopic full-thickness resection)。③所有患者在内镜治疗后, 均将完整病灶标本进行病理检查, 行HE染色及免疫组化检测, 取得病理组织学诊断。④术中对创面出血认真进行止血处理,穿孔用钛夹封闭, 术后留置胃管, 均内科保守治疗。术后对患者严密观察, 监测血压、心率、体温等生命体征。及时发现胸闷、气短、呕吐咖啡样物、腹痛、胸痛及黑便等情况,积极对症处理。一般术后患者禁食 1～2 d, 第 3天可进流质饮食, 维持7 d左右；有穿孔者抗生素预防感染3 d；一般配合口服黏膜保护剂和抑酸药物治疗, 持续治疗15 d。⑤为保证数据真实性与科学性, 抽专门人员负责收集患者有关数据。认真核对比较超声内镜的术前诊断与内镜切除后的病理诊断结果, 计算术前超声内镜诊断黏膜下隆起病变性质及起源的准确率。

1.3 观察指标 记录所有患者治疗情况及超声内镜检查结果, 观察常见黏膜下隆起性病变的超声表现, 比较超声内镜与病理检查诊断符合率, 包括病灶的性质和起源层次等。

2 结果

2.1 超声内镜检查结果 176例患者发病部位分部：食管86例(平滑肌瘤48例, 间质瘤9例, 囊肿11例, 脂肪瘤8例,血管瘤4例, 外压6例), 胃80例(平滑肌瘤16例, 间质瘤33例, 囊肿5例, 脂肪瘤9例, 异位胰腺12例, 血管瘤2例,外压3例), 十二指肠10例(平滑肌瘤2例, 间质瘤2例, 囊肿2例, 脂肪瘤2例, 异位胰腺1例, 外压1例)。

2.2 治疗情况 160例患者, 采用高频电刀治疗5例, EMR治疗40例, ESD治疗95例, ESE治疗10例, EFR治疗10例。

2.3 常见黏膜下隆起性病变的超声表现 平滑肌瘤和间质瘤具有相似的声像图表现, 病灶大小不一, 多呈圆形或梭形,也可分叶状, 边界清晰, 起源于黏膜肌或固有肌层, 多均匀低回声改变, 偶出现钙化灶, 包膜完整；脂肪瘤大多源于黏膜下层, 圆形或卵圆形, 呈密集高回声块, 后方可有衰减现象；异位胰腺起自黏膜下层多见, 病灶呈中高不均匀回声改变, 无包膜, 部分可见腺管样回声；血管瘤源自黏膜下层,呈无回声改变, 边界清楚；囊肿表现为壁内无回声灶, 源自黏膜下层, 多为圆形, 后方可见增强效应；外压性病变为消化道管壁各层次结构清晰, 并显示壁外压迫组织声像。

2.4 超声内镜检查结果与病理符合情况 以病灶的病理诊断作为金标准, 160例消化道黏膜下病变性质经超声内镜诊断正确130例, 诊断错误30例, 诊断正确率为81.25%。见表1。病灶起源层次诊断正确153例, 诊断错误7例, 诊断准确率为95.63%。见表2。

表1 隆起性病变超声内镜诊断与病理诊断结果对照(n, %)

表2 隆起性病变超声内镜病变来源与病理结果对照(n, %)

2.5 随访情况 持续治疗15 d, 160例患者均顺利恢复, 成功地切除了病灶, 其中术中49例出现不同程度出血, 27例并消化道穿孔, 但均内科保守治疗, 恢复顺利。

3 讨论

消化道隆起性病变是一种常见的形态学改变, 包括黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)和其他非肿瘤性病变。黏膜下肿瘤指来自非上皮性间叶组织的一类肿瘤, 包括间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、颗粒细胞瘤、类癌等。而非肿瘤性病变主要有囊肿、异位胰腺、静脉瘤、静脉曲张［3］。普通内镜常常难以明确病变的来源及组织学特点。

超声内镜是内镜与超声完美结合而成的一种影像设备,具有内镜和超声检查的双重功能。临床随着超声内镜推广应用, 以前普通内镜发现但不能诊断的黏膜下隆起性病变得到初步诊断, 并为进一步行内镜下治疗提供重要依据［4-7］。超声内镜可清晰地显示消化道管壁五层结构。由内到外依次为：第一层为薄的高回声层, 相当于表浅黏膜层；第二层低回声层, 相当于黏膜肌层；第三层为高回声层, 相当于黏膜下层；第四层为较厚低回声层, 相当于固有肌层；第五层为最外侧的高回声层, 相当于外膜。并可显示病灶的内部组成结构,是目前公认的诊断消化道黏膜下隆起病变的最佳方法［8,9］。消化道黏膜下病变在超声内镜下表现为不同的声像学特征,常见的间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺及囊肿均有不同声像表现, 可依据各自不同超声图像特点初步诊断。超声内镜还可准确的判断病灶来源于消化道管壁的哪一层, 是否外侵, 有无淋巴结转移等, 有效帮助临床医师判断是否可以安全、完整地切除病变［10-15］。

本组消化道隆起性病变176患者, 其中160例联合超声内镜行内镜下微创治疗。术后观察超声诊断与病理诊断符合率为81.25%。临床观察发现, 平滑肌瘤和间质瘤超声内镜图像较为相似, 但通过术后标本免疫组织化学检查可明确诊断。其中3例间质瘤超声内镜误诊为平滑肌瘤, 4例平滑肌瘤误诊为间质瘤。观察发现, 超声内镜消化道隆起病变诊断来源层次与病理符合率达95.63%。提示通过超声内镜检查对黏膜下病变来源判定较为可靠。

近年来, 内镜微创治疗消化道病变临床应用已越来越多。EMR、ESD、ESE和EFR在超声内镜辅助下只要严格把握适应证, 均可顺利完整切除黏膜下病变, 内镜治疗组织损伤较小, 并发症少, 医疗风险降低, 患者恢复较快。本组病例中进行内镜微创治疗的160例患者均比较成功地切除了病灶, 其中术中49例出现不同程度出血, 27例并消化道穿孔,但均内科保守治疗, 恢复顺利。

超声内镜现已经从诊断走向治疗, 借助其独特的功能,不仅对消化道黏膜下隆起病变进行初步诊断, 并且还可以准确对病灶的起源层次、包膜、大小、血供等情况做出判断,为病灶是否可以安全、彻底内镜治疗提供有力保障。

总之, 联合超声内镜检查行内镜微创治疗黏膜下隆起病变是安全、有效的, 值得临床推广应用。

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