四维盆底超声评价不同分娩方式与盆腔器官脱垂的相关性

邓舒昊，江 泉，朱一成，张 渊

浦东新区人民医院超声医学科，上海 201200

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是一种常见的影响经产妇生活的疾病。POP对女性生理、心理和社交活动均产生负面影响，严重时需手术治疗［1］。随着预期寿命的增加，盆底疾病的患病率呈上升趋势。分娩是POP发生、发展的一个重要危险因素。流行病学研究表明，与剖宫产相比， 胎次增加可使POP的发生概率增加2～5倍［2-3］。也有研究表明，真空吸引术不会增加POP的发病率［1］，而使用产钳分娩可能是POP发生的独立危险因素［4-5］。本研究旨在分析分娩方式与POP的关系，通过临床检查和四维盆底超声成像来区分不同形式的脱垂。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年8月—2016年12月于上海市浦东新区人民医院进行妇产科超声检查的578名妇女，按已设计好的问卷调查其基本情况。所有妇女均接受标准化评估，包括妇产科医师采集的完整产科史。采用国际尿控协会（International Continence Society，ICS） 脱垂定量体系（pelvic organ prolapse quanti fication，POP-Q）和四维盆底超声，将入选妇女分为阴道分娩（normal vaginal delivery，NVD）组、产钳分娩（forceps delivery，FD）组、剖宫产（cesarean section，CS）组和未分娩对照（non-pregnant，NP）组。NVD组包括至少有1次普通分娩史但未使用产钳的女性，FD组包括至少有1次产钳分娩史或尝试过产钳分娩但失败者，CS组包括仅有剖宫产史的妇女，NP组为参照组。诊断标准：① 根据 POP-Q评分和分期系统［6］，POP-QⅠ度脱垂的最远处在处女膜缘内平面上1 cm；POP-QⅡ度脱垂最远处超过处女膜平面上1 cm，但未到达处女膜平面下1 cm；POP-QⅢ度脱垂最远处超过处女膜平面下1 cm处，但未完全脱出阴道； POP-QⅣ度阴道完全或几乎完全脱出。② 超声诊断［7］，膀胱下降至耻骨联合（symphysis pubis，SP）≥10 mm以下，子宫下降至SP≤15 mm以上和直肠壶腹下降至SP≥15 mm以下。

1.2 检查方法

妇女于排尿后，取截石位，采用经会阴四维盆底超声。GE Voluson E8及Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪配置RRE-6-10型三维容积探头，频率6～10 MHz，探头扫描角度一般为85°，在最大Valsalva动作时即深呼吸闭气，使盆底肌肉收缩。容积数据的离线分析由4个独立研究人员于检查后进行，所有临床数据均采用盲法，使用4DView软件V10（GE Kretz Medizintechnik，Zipf，奥地利）。首先进行二维成像，采用双幅超声图像，一幅为静息状态，另一幅为最大Valsalva动作时。矢状面观察并测量受检者静息、Valsalva动作时，以耻骨联合为指示点，膀胱颈或膀胱最低点最大移动度（图1）、宫颈下降数；观察阴道、直肠变化；以静息状态下近段尿道作为参照线，最大Valsalva动作时尿道旋转角度的变化。缩肛时旁矢状切面观察左、右侧肛提肌是否断裂，探头旋转90°，且上、下摆动观察肛门内括约肌及外括约肌。矢状面缩肛时和Valsalva动作状态下，启动三维采集系统进行图像采集，观察肛提肌裂孔面积及肛提肌情况（图2）。肛提肌撕脱的多层成像评估的容积数据（超声断层）是在盆底肌收缩状态下采集的，缩肛时还可启动三维断层超声成像（tomographic ultrasound imaging，TUI），协助诊断肛提肌是否断裂（图3）。如果三维层面显示耻骨下支的附着处断裂，则被诊断为完全撕脱。观察患者脱垂症状，POP-Q与超声前、中、后盆腔的脱垂表现。

1.3 统计学处理

采用多因素logistic回归方法，分析不同分娩方式与POP的关系，同时控制潜在的混杂因素。不同分娩方式之间的风险差异表示为比值比（odd ratio，OR）及其95%可信区间（95%confidence interval，95%CI）。采用SAS v9.2（SAS Institute，NC，美国）软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

图 1 静息状态及Valsalva动作时膀胱下降声像图

图 2 肛提肌裂孔三维声像图

图 3 TUI肛提肌裂孔声像图

2 结 果

2.1 患者特征和生产方式

在选取的613名妇女中，35名被排除（33名缺少超声容积测量数据、2名缺少分娩方式信息），共入选578名。患者年龄17～89岁，平均（56±13.7）岁；体质量指数（body mass index，BMI）为15.1～54.7 kg/m2，平均（29.2±6.3） kg/m2。379名（65.6%）为经阴道产，其中57名（9.9%）至少有1次产钳经历，322名（55.7%）仅经阴道产；154名（26.6%）为剖宫产；45名（7.8%）为未产妇（表1）。

2.2 POP-Q评估盆腔器官脱垂发生率

POP-Q评估结果显示，4组患者的膀胱脱垂、子宫脱垂和直肠膨出发生率差异有统计学意义（P＜0.01），NVD组和FD组的膀胱脱垂、子宫脱垂及直肠脱垂发生率均高于NP组和CS组（P＜0.01，表2）。

表 1 患者特征和生产方式（N=578）

2.3 超声检测POP相关参数及发生率

NVD组和FD组膀胱颈下移距离、尿道转角和膨出距离均明显高于NP组和CS组（P＜0.01），其中FD组膀胱颈下移距离和尿道转角明显高于其他组（P＜0.01）；超声检测发现NVD组和FD组膀胱脱垂、子宫脱垂和直肠膨出发生率均高于NP组和CS组，差异有统计学意义（P＜0.01，表3）。

表 2 POP-Q评估盆腔器官脱垂发生率[n（%）]

表3 超声检测盆腔器官脱垂相关参数及发生率

2.4 POP相关性分析

在单因素研究中，4组患者的年龄、绝经状态、产次及POP手术史的差异有统计学意义。POP发生风险从低到高依次为NP组、CS组、NVD组和FD组，非阴道分娩组（NP组和CS组）和经阴道分娩组（NVD组和FD组）之间差异有统计学意义。与CS组相比，NVD组和FD组脱垂症状调整后的OR分别为2.4（95%CI：1.30～4.59）和3.2（95%CI：1.65～6.12）。比较NVD组与FD组，发现有产钳史者更可能发生脱垂症状（OR=1.3；95%CI：1.01～1.71），且有脱垂困扰的视觉模拟评分（v i s u a l analogue scale，VAS）＞3（OR=1.3；95%CI：1.04～1.74）。肛提肌撕裂在FD组比NVD组更常见，超声表现为完全性撕脱者分别占37.2%和24.2%，与脱垂症状密切相关（OR=2.8；95%CI：2.14～3.71），POP-Q诊断（OR=3.3；95%CI：2.25～4.89）与超声诊断（OR=2.7；95%CI：1.95～3.60）结果一致。

3 讨 论

本研究显示，妇女生育史与POP症状和体征密切相关。经阴道分娩者发生POP的概率是非经阴道分娩者的2倍，且至少有1次产钳助产史者发生POP的可能性进一步增加。临床检查或超声检查发现，经阴道分娩者发生严重脱垂的概率是剖宫产者的3～6倍。在3个腔室中，膀胱膨出及子宫脱垂更为明显。

本研究结果发现，经阴道分娩、产钳分娩是POP的独立危险因素。同样，一项美国经阴道分娩妇女队列研究发现，首次分娩5～10年后，有产钳分娩史者发生脱垂的概率几乎增加了一倍。仅阴道分娩与仅剖宫产相比，产次是一个主要风险因素，导致20年后发生POP的可能性不止增加1倍。阴道分娩一直被认为是POP发生的重要因素［8］，但人们最近才开始了解生产导致POP发生的机制。筋膜和神经创伤难以用非侵入性的方式确诊，而盆底肌肉可很容易地通过盆底超声评估。阴道分娩过程中，胎头下降可明显导致肛提肌部分或完全脱离，即肛提肌从其盆腔侧壁的附着点撕脱，从而导致盆膈裂孔增大［9］。产钳助产较真空吸引术或阴道分娩明显增加盆底损伤风险，可能是因为产钳助产有更大的空间要求、更快的扩张和更大的力量［10］。

本研究中，与阴道分娩者相比，有产钳史者更可能表现为超声上完全的肛提肌撕脱，而剖宫产者并无此情形。对于产科风险因素的评估，撕裂是盆底创伤的早期标记。产后超声评估初产妇女，发现13%的经阴道分娩或真空吸引术分娩的妇女有完全撕脱，而剖宫产无此现象。产钳助产使发生肛提肌创伤的风险增加3倍以上［11］。这些发现已被许多研究证实［12-14］。

本研究表明，生产方式与POP发生之间有实质性关联。已有充分的流行病学证据支持经阴道分娩在POP病因学中的作用。与剖宫产相比，经阴道分娩使3个腔室的脱垂发生率明显增加，而使用产钳将进一步增加肛提肌撕脱和POP的发生风险。

综上所述，四维盆底超声对盆底的观察操作简便、可重复、无辐射，已广泛用于临床。其不仅能提供准确的功能形态学资料，使无创诊断产后女性POP成为可能，甚至有可能在评价肛提肌功能和形态方面取代MRI。

［参 考 文 献］

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