医院医保信息化管理的问题与对策

严琴 张永军

摘   要：随着医疗保险制度的不断深入，我国已进入全民医保时代，医疗保险制度的落实与推进以医院为载体通过对患者提供的服务得以体现。医院如何应对改革，确保制度扎实推进以及更好的服务于患者是对医院提出的新要求。利用信息化管理手段是医院顺应医保制度改革，有效提升管理水平的重要手段。

关键词：信息化;医疗保险;医院管理

中图分类号：R197.3                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.009

文章编号：1006-1959（2018）05-0025-02

Problems and Countermeasures of Hospital Medical Insurance Information Management

YAN Qin，ZHANG Yong-jun

（Office of Medical Insurance，First Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832008，Xinjiang，China）

Abstract：At present， with the deepening of the medical insurance system， our country has entered the era of universal medical insurance. The implementation and promotion of the medical insurance system is embodied by the service provided to the patients by the hospital. How to deal with the reform in the hospital？ It is a new requirement for the hospital to ensure the system to advance firmly and to serve the patients better. The use of information management means is an important means for hospitals to comply with the reform of the medical insurance system and effectively improve the management level.

Key words：Informationization;Medical insurance;Hospital management

醫院作为医疗保险制度改革的载体，如何适应改革，提升医院医保管理水平，同时兼顾医院经济效益和社会效益[1]，已成为医院管理面临的全新课题。信息化的有效利用使规范化、科学化的管理理念渗透到医院管理之中，使医院的决策建立在对信息的全面掌握和科学评价的基础之上，助力医院由经验管理向信息管理转变[2]，使医院面对复杂多变的医保政策调整能从容应对。

1 信息化在医院医保管理中的运用成效

1.1信息化助力医院医保运营数据的科学评价  医疗卫生制度改革已把患者-医院的二元关系转变为患者-医院-医保管理部门的多元关系，医疗保险制度改革的重点转变为探索支付方式改革[3]，医院作为连接医疗保险制度改革的载体，要想做好医保管理，绝不能局限在对医保政策的解读和考核，而应依赖于医院医保运营数据的科学评价。医院HIS终端和金保系统通过信息化平台传输医疗费用信息，医院通过终端接口提取联网结算数据资料，包括：科室、姓名、住院号，医疗总费用、患者自付费用、医院垫付费用等基本数据，然后通过基本数据测算出各项医保指标运营情况，如：自费率、自付率、药品比例等，从中找出问题和不足，及时发现使用贵重材料和药品等因素造成超定额的高费用科室，发出预警提示，并采取重点关注，医保运营数据为科室改进提供了科学依据，使各项改进措施有的放矢。尤其是现阶段国内大多数社保对医院的付费方式均采用总额预付制为主的多种付费方式为补充的付费方式，信息化的统计分析可以让科室实时跟踪，动态了解医保基金使用情况，便于科室主动参与到费用的管理和控制环节过程中。

1.2信息化实现了联网结算数据无缝对接  既往社保与医院的结算方式为手工记账方式，月底人工逐一核对结算人次，完成社保与医院的结算，信息化改变了传统手工对账、核账、统账等的繁琐与不变，减少了人工统计等因素造成的疏漏和差错。信息化的有效利用将每月繁杂的结算数据群进行预统计，分类按照医保政策做好账目清算，然后通过和社保机构的对账，准确高效完成核账，结账工作，使结算由原来的社保机构单方统计变为双方核账结算的方式，提高了效率，减少了医疗机构被动结算后，核账发现错误需平账、销账等原因带来的麻烦，做到月结月清，同时信息化数据库保存较纸质材料更突显方便，节约了空间，有保留时间长、易于查询等优势。

1.3信息化有效改善了医疗质量  医院通过HIS系统和社保机构对接，通过信息化智能监控系统对医疗机构的各项诊疗行为的过程进行监控，信息化管理手段改变了医疗服务购买者的被动性，能从源头上控制医疗服务提供者的垄断性。监控过程中，对不规范的医疗行为通过对话框弹跳方式即时发出预警或提示，如：超权限用药问题，提醒医生修正医嘱;收费超上限问题，提醒医生此项收费不合理，医生应当解释或退费处理;医保限用药使用超范围问题等等，都会根据医嘱即时发出提醒，使得医疗质量把关伴随诊疗全过程，规范化、即时性的干预式管理与主动管理相结合，把工作重心由处理违规、化解矛盾转变为预防违规和矛盾的产生[4]。信息化对医疗质量的智能监控，规范了医疗行为，提高了管理效率，并大大减少了人工监管带来的各种弊端。

1.4信息化为政策落实提供有力支撑  医院医保管理工作涉及“医、保、患”三方的利益，既要维护也要协调。医患之间信息不对称以及医保政策的复杂性和地区的差异性等原因，使繁忙的醫生无法应对患者的各种质疑，从而使医生陷入尴尬的局面。医保政策性强，涉及面广，信息量大的特点，如果没有科学的管理办法，仅靠发文件、讲政策很难使政策落实到位。医保政策通过设立单独的医保电子文件柜的方式，充分利用现代化信息手段将所有的医保政策按照不同地区，医保类型做好分类，条目清晰，查询方便，使科室面对各种各样的问题时快速找到应对措施，使各种医疗行为规范、做到有章可循。

2问题及建议

2.1尚未实现智能化统计  医保政策的宏观调控基于详尽、精细的数据统计分析。目前尚没有社保机构的联网结算数据能和医生工作站做终端接口，而是通过医院的医保管理部门作为桥梁，提取联网结算基础数据，通过测算数据所得，医院根据结果进行分析，然后对科室提出督导建议，对运营数据的统计属于结果分析而不是过程监控。如果通过信息化的智能手段将联网结算信息直接和医生工作站对接，数据资源通过信息化平台进行后台分类整合，根据诊疗行为实时监控、风险预警、就医用药监控、自费药品项目告知以及总额预付基金使用情况等准确及时提醒，将极大的提高科室执行医保政策的主动性和互动性，加强了从源头控费的执行力度。

2.2尚缺乏一定的科学性，亟待完善和细化  信息化的利用对医疗机构的诊疗过程进行实时监控，对部分不合规的医疗行为进行预警和提示，使不规范医疗行为得到有效控制。但监控的内容有些粗糙，尚缺乏一定科学性。如智能监控系统只支持第一诊断上传，导致患者第二或第三诊断所需的药物会被提醒为“无诊断或超范围使用”被智能监控系统抓取;交叉配血收费问题，智能监控系统默认住院只能有一次交叉配血收费，如果患者住院需要多次输血时，智能监控会因医疗机构“交叉配血次数过多”被抓取。智能监控内容尚缺乏一定的科学性，需进一步完善和细化，通过医疗机构和社保机构病史资料的无缝对接，同时不断修正监控内容，使其更加全面、科学、合理。

2.3电子文件需逐步过渡为“批注法”推进  医保政策性强、涉及面广、又关乎患者的切身利益，如何使临床医生能掌握医保政策，为患者按照协议要求做好服务，是件非常困难的事情。设立智能化的电子文件柜，医生通过切换服务界面来查找文件，节约了时间，提高了效率，但操作有些麻烦，需要频繁更换界面来完成，还可进一步优化，医疗机构根据各地医保协议要求，对医保政策的各项规定做好分类设置，通过信息化手段，实现系统能根据服务对象不同，将原来的被动“查询法”过渡为政策“批注法”形式推送，即：医生进行诊疗服务时，即可通过点击“右键”便可浏览相关政策，这将极大地提高执行医保政策的准确性。

3 总结

现阶段，我国社会保障卡发放已超过10亿人次，已有72%以上的人口拥有量，这为实现医保信息化建设提供了前提和基础条件。今后，医疗保障制度改革将紧紧围绕着建立分级诊疗制度，医联体、医共体建设，电子病历信息共享，异地就医联网结算以及建立全国统一的信息管理系统等工作，医院要紧跟国家医保改革之风，立足本行，以医疗信息管理为核心，树立科学化管理理念，做好医疗机构的医疗信息、就诊、结算等基础性资料收集工作，为医保大数据基础库做好储备，连接医院和社保机构，建设医保信息化大平台。

参考文献：

[1]廖威，刘宗明.信息化手段在医疗保险管理中的作用[J].中国医药，2012，7（6）：773.

[2]黄辉.加强医院信息化管理的重要性及有效措施探析[J].中国卫生产业，2013，10（26）：187-188.

[3]唐丽萍，王韫秀，王波.医院信息化推进医保管理的规范化科学化[J].现代医院管理，2014，12（3）：58-60.

[4]赵韡.徐州医保智能监控实施路径和成效分析[J].中国医疗保险，2017（2）：37-41.