小腿钟摆式运动在创伤后膝关节康复期中的应用观察

张东桂，黄 辉，莫凤莲，莫想有，陈凤娟，李见英，黄锦兴

(广东省东莞市桥头镇桥头医院，广东 东莞 523523)

膝关节是人体中最大、最复杂、位置表浅、负重较多、保护结构相对较少、不甚稳定的一个滑车-椭圆形关节，为人体中创伤最多、创伤最复杂的关节之一[1]。损伤后直接导致步行功能障碍，严重影响人们的生活、工作及学习。膝关节的创伤直接导致膝关节结构的变化或破坏，致使关节肿胀、疼痛、活动障碍及关节失稳或受力失衡。术后制动或缺乏有效的康复锻炼致使粘连发生，可导致膝关节持续性活动度障碍及膝关节疼痛。膝关节损伤后，疼痛与僵硬互为因果关系。疼痛保护性机制使活动受限，关节囊及韧带挛缩粘连，使关节僵硬加重，而关节囊和韧带挛缩粘连又使活动时疼痛加重。

1 临床资料

选择2014年1月至2016年1月东莞市桥头镇桥头医院康复科收治的创伤后膝关节屈曲功能障碍患者48例，均住院1个月以上，经正规康复治疗及护理后，病情好转出院，少数患者无明显效果转外科接受手术治疗。入院时，病程20～126 d，平均56.5 d。根据患者入院时膝关节主动屈曲角度大小分为A组(主动屈曲≤90°)及B组(主动屈曲>90°)，并将A组分为平均屈曲活动度与平均疼痛程度相近的两组(A1组与A2组)；将B组分为平均屈曲活动度与平均疼痛程度相近的两组(观察组与对照组)。见表1。

表1 4组创伤后膝关节屈曲功能障碍患者一般资料比较

2 护理方法

首先对入院患者均进行正规系统的康复治疗，其中以运动、物理疗法为主，中医、心理治疗为辅。对于A组患者，经过1个月正规系统康复治疗后无效或关节活动度(range of motion，ROM)改善甚微的患者，则转外科进行手术治疗。因骨折愈合差或骨质疏松等不能耐受康复训练的患者，可以在促进骨折愈合、改善骨质的同时循序渐进地康复训练3个月或更长时间。

除A1组患者外，其余组患者均采取以下护理措施：①良肢体位的摆放。仰卧位时，患肢膝下垫枕头，膝关节保持15°～25°屈曲，并尽量抬高患肢以利于下肢消肿；健侧卧位时，健侧膝关节半屈曲，患侧膝关节尽量屈曲，双膝间垫一个枕头。②指导患者进行主动活动。患者进行患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动，以及髌骨的被动活动(尤其是髌骨的上下活动非常重要)；同时进行患肢肌肉的等长收缩练习及用力屈伸练习，促进肢体的肿胀消退、骨折断端紧密接触，预防关节挛缩畸形。该活动训练至少每日3次，每次时间从5～10 min开始，逐渐增加活动量。进行患肢肌肉“绷紧-放松”练习，每日3次，每次时间从5～10 min开始，根据患者的恢复情况逐渐增加运动量。每次训练量以不引起肌肉过劳为宜，即练习后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不觉劳累。③膝关节保暖，穿戴护膝保护膝关节。④心理护理。对患者进行心理辅导，鼓励其积极康复。⑤针对观察组设计的活动。患者坐于床边，全身放松，小腿悬空做自然的钟摆运动。对可耐受的患者，于其踝关节上方绑一重物(如沙袋)做钟摆式运动，并尽可能摆到最大角度。该活动训练每日3～5次(早上、中午、晚上至少各1次)，每次时间从5～10 min开始，逐渐增加活动量。重物也逐渐加重，从1 kg开始，最重6 kg。

出院医嘱：出院后继续进行以上小腿钟摆式运动。

3 疗效观察

3.1 评价方法 对患者入院、1个月后及出院时膝关节ROM、疼痛程度进行评定并记录，于出院后1、3、12个月时对患者进行电话随访，调查患者膝关节ROM、膝关节疼痛对日常生活的影响。疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评定，患者平躺，最大限度屈伸患侧膝关节，将主观感受的疼痛程度标记在一条10 cm的线段上，0 cm处表示无痛(0分)，10 cm处表示极痛(10分)。无痛端至标记间的距离即为疼痛评分。

3.2 结果

(1)疗效比较 经1个月康复治疗后，A组有6例患者(A1组4例，A2组2例)膝关节屈曲活动度因未达到90°而转科接受手术治疗，另外14例恢复较好继续进行治疗或出院。其余患者膝关节ROM均恢复良好及疼痛明显减轻出院，住院时间1～4个月。A2组患者恢复情况明显优于A1组，平均住院时间明显少于A1组。观察组经1个月治疗后疼痛及膝关节ROM得到明显改善，优于对照组，且平均住院时间明显少于对照组。现将各组恢复情况统计如下表(其中A1、A2组出院情况只统计不需要手术治疗的患者)。见表2。

表2 4组创伤后膝关节屈曲功能障碍患者疗效比较

(2)随访情况比较 对A2组和观察组已出院的22例患者在出院后1、3、12个月时进行随访，随访时膝关节均能基本屈伸正常，其中18例诉天气变化或过度负重走路时膝关节有酸痛感，但大部分患者主动做小腿钟摆式运动后能减轻。所有随访患者均认为患膝能满足日常生活和工作需要。

4 讨论

膝关节创伤包括半月板损伤、韧带损伤及关节内骨折。由于膝关节是负重关节，这些创伤常伴有膝关节疼痛和/或关节ROM受限。在医疗发达国家，因膝关节本身或周围创伤造成的膝关节僵直可高达11%，医疗欠发达的国家或地区比例可能更高。特别是当今车祸、坠落等高暴力损伤多发，由此造成的膝关节功能障碍更为复杂。如在膝关节屈伸障碍的同时伴有严重粉碎骨折畸形愈合；开放损伤或软组织缺损以及反复手术治疗导致关节周围软组织瘢痕化；合并感染造成关节骨及其周围软组织破坏等。部分患者膝关节结构破坏或术后关节失稳，关节面内负重不平衡，日后逐渐发展成为骨性关节炎。

由于膝关节创伤、制动、浆液渗出水肿的发生，膝关节结构遭到破坏，膝关节周围肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生炎症、粘连、挛缩，韧带弹性降低，从而使膝关节活动障碍、疼痛。对已经发生功能障碍的患者，康复期间的康复护理对患者的功能恢复有很大的帮助，不仅能明显改善膝关节ROM，还有效缓解其疼痛，同时缩短住院时间。良肢体位的摆放有利于防止膝关节伸直僵硬。研究证明关节肿胀可以影响关节ROM，抬高患肢有利于消除肿胀。上下松动髌骨可以改善膝关节的屈曲活动。患肢肌肉的等长收缩练习及膝关节用力屈伸练习可加快局部血液及淋巴循环，改善肌肉、韧带状况，促进肿胀的消除和残余炎症产物的吸收，增加肌肉力量，刺激肌肉、肌腱本体感受器的作用[2]；牵拉挛缩组织，改善和恢复组织的弹性及延展性；增加关节腔滑液的分泌，有利于营养关节软骨及韧带。

本研究证实，小腿钟摆式运动可以有效恢复膝关节活动功能，减轻疼痛程度，缩短住院时间。膝关节创伤后的患者往往出现膝关节疼痛、变形肿胀，晨起关节僵硬，下床活动后症状缓解，关节活动时有咔咔声，均为关节滑液缺乏的表现。两关节面的相对活动可以使关节滑膜产生关节滑液，以滋润关节软骨，避免关节软骨直接摩擦。而踝上方绑一重物再做钟摆式运动，产生关节滑液的同时，由于重力的牵拉作用使两关节面分离，既可以避免两关节面的摩擦，又可以牵拉挛缩组织。钟摆式运动是在下肢放松情况下进行的，伴随主动肌与拮抗肌的轻微收缩，可以放松创伤后紧张的肌肉，同时摆动到关节屈曲受限处可以牵拉松解关节周围，恢复其弹性及延展性。因此，该运动有利于修复创伤后的关节软骨，恢复关节周围组织的弹性、延展性，可以有效改善关节ROM，缓解疼痛。钟摆式运动最初用于治疗肩周炎[3]，临床证实其能有效改善肩周炎患者的肩关节活动功能并缓解疼痛。

另外，心理护理对功能康复起到重要的作用。人的心理状态影响着人的情绪，情绪的好坏在很大程度上直接影响康复的效果[4]。临床实践证明，在良好的情绪中进行训练，才能产生较好的康复效果。因此，在康复护理中实施全面、细致的心理护理是十分必要的，应当充分发挥心理护理在康复护理中的主导作用，以心理康复促进功能康复，将心理康复作为全面康复的枢纽。

[1]全国体育系科通用教材编写组.运动解剖学[M].北京:人民体育出版社,2002:351-366.

[2]关骅.临床康复学[M].北京：华夏出版社，2005：203-204.

[3]严隽陶.推拿学[M].北京：中国中医药出版社，2003：166.

[4]黄永禧，王宁华，周谋望.康复护理学[M].北京：北京大学医学出版社，2003：152-154.