萨氏导丝在胃镜引导放置空肠营养管中的应用价值

俞有荣 张巧青 黄纪明 代波

经胃肠道途径供给营养是危重患者首先考虑的营养支持途径［1］，临床上直接放置鼻饲管操作简便，成功率高，但也有部分患者因吞咽功能障碍、胃肠动力障碍、上消化道狭窄或术后改变等原因导致置管失败，此时常需要内镜医生协助置管。内镜下置入空肠营养管方法较多，但成功率报道不一。本院在胃镜引导放置空肠营养管建立肠内营养途径时，使用两种导丝作为营养管的支撑导丝进行比较研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2017年6月在胃镜引导下放置空肠营养管建立肠内营养的患者69例，男38例，女31例；年龄21～87岁，平均（49.7±18.6）岁。其中上消化道狭窄或梗阻13例，上腹部手术后胃肠功能障碍6例，上消化道瘘3例，胃手术后输出袢梗阻2例，脑血管病22例，脑外伤15例，重症肺炎3例，重症胰腺炎5例。其中23例神志不清楚，19例行气管插管或切开。69例患者根据入院时间的不同，随机分为普通导丝组（A组）和萨氏导丝组（B组）：A组34例，B组35例，两组患者在年龄、性别及原发病种类等临床资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）操作仪器：胃镜选用PENTAX-2940或PENTAX-2990i电子胃镜；空肠营养管选用复尔凯螺旋形鼻肠管（外径0.33 cm，长130 cm）或鼻胃肠管（安吉简成，长140cm，规格12Fr）；萨氏导丝，直径1.0mm，长度2200mm；止血钳、取样钳或异物钳等。（2）插管方法：常规胃镜检查前准备，吸氧，监测血压、心电图及血氧饱和度，术前给予局部咽喉麻醉，神志不清或不能配合者可在全凭静脉麻醉下进行操作。体位常采用左侧卧位，意识不清患者由于多使用辅助呼吸，保持左侧卧位较困难，可在平卧位下操作。常规胃镜检查，了解有无器质性病变。对13例上消化道狭窄或梗阻的患者如胃镜不能通过则先行狭窄扩张术。A组：在营养管最前端侧孔处用1#手术缝线打上一个2cm长的线结，再每隔10cm系一线结共4个线结。将营养管前端涂上石蜡油，将营养管从鼻孔轻柔插入，约进入25cm后进胃镜，在食管腔内可见营养管，用取样钳或异物钳夹住空肠营养管头端线结，轻柔推送胃镜，带领空肠营养管至胃腔过幽门到达十二指肠降部，继续轻柔缓慢向前推送空肠营养管并后退胃镜至第二个线头处，并钳住第二个线头，以胃镜带空肠营养管向前推送，通常3次即可将其送至Treitz韧带附近。此时助手固定空肠营养管，术者边吸气边后退胃镜，退出胃镜后，抽出导丝，妥善固定营养管。B组：将空肠营养管原有导丝更换成萨氏导丝，在空肠营养管内注入石蜡油进行润滑，导丝头端顶着空肠营养管头端，在营养管尾部用止血钳夹闭固定，其余操作与A组类同。

1.3 置管后处理 完成置管后摄腹部平片（危重患者行床边摄片），了解空肠营养管的位置。急性胰腺炎患者营养管须放置在距Treitz韧带远端＞30cm，其他患者空肠营养管过Treitz韧带即可。位置满意者首先经空肠营养管滴入生理盐水，观察患者腹部情况、有无反流及消化道出血等。

1.4 评价方法 比较两组操作时间、一次性置管成功率、置管成功率、并发症发生率、鼻肠管留置时间等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间符合正态分布的数据比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在置管成功率、并发症发生率及空肠营养管留置时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）。在置管时间方面，A组置管时间平均为（14.3±2.9）min，B组平均为（9.8±1.1）min，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组3例患者置管后空肠营养管在胃腔内盘曲，2例患者后退胃镜时营养管脱出，重新置管后成功，B组全部一次性置管成功，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者内镜下放置空肠营养管结果比较［n（%）］

3 讨论

肠内营养（EN）较肠外营养（PN）更能符合生理需求，能为危重症患者提供更合理的营养摄入途径，对于改善危重症患者的预后具有重要意义［2］。空肠营养可提高EN的效率和降低营养支持的时间，在物质代谢和营养吸收方面具有一定的优势，对危重患者疗效明显优于鼻胃管营养［3］。经胃镜空肠营养管放置术属定点管道置放技术，能有效地建立营养及药物进入体内的途径［4］。目前内镜下置管方式较多，但各有利弊。胃镜下异物钳辅助法直接放置空肠营养管，由于营养管头端部较粗且光滑，异物钳夹取放置过程中极易滑脱，推进幅度较大则造成营养管打圈，退镜时极易将营养管带出，导致置管时间较长，甚至置管失败［5］。

萨氏导丝是食管狭窄扩张介入治疗使用的引导钢丝，直径1mm，导丝头端是5cm的安全弹簧。萨氏导丝作支撑只增加管身硬度，并不会明显增加空肠营养管头端的硬度，因此使用较安全，也不会明显增加患者的不适。即使导丝不慎从空肠营养管侧孔穿出也不会对消化道黏膜造成严重损伤。将空肠营养管原有导丝更换成萨氏导丝，可以适当增加管身硬度，方便空肠营养管的插入，而且由于有导丝的支撑，可有效避免后退胃镜时营养管脱出。由于有萨氏导丝支撑后增加了管身硬度，减少了空肠营养管在胃内打袢的发生，可有效避免退出导丝时空肠营养管的脱出或移位。使用萨氏导丝后，可以根据病情需要选择孔径较大的空肠营养管，减少堵管发生，使EN制剂的选择更加广泛。

为了提高置管成功率，减少并发症的发生，操作中应注意以下几点：（1）置管前应在营养管前端涂上石蜡油，管内注入石蜡油进行充分润滑，方便导丝抽出。（2）术者在退出胃镜时，助手应固定好导丝，并适当往前推送营养管，抵消术者退镜时的带出效应。（3）胃镜退至胃腔时，应观察空肠营养管有无打袢。如发现明显弯曲打圈，此时应在胃镜观察下重新调整营养管使其变直后再行操作。（4）退出导丝过程中，应边退导丝边适当前送营养管，以保证营养管在消化道内的有效长度。（5）在持续输注过程中，应定时用适量温水冲洗导管，在输注EN制剂的前后也应冲洗，可以减少EN制剂沉积，避免堵管。

综上所述，在胃镜引导下放置空肠营养管成功率高，严重并发症发生少。但与普通导丝组相比，萨氏导丝替换空肠营养管原有导丝，可以提高一次性置管成功率，减少操作时间，是一种简便易行、痛苦小、安全可靠的治疗手段，值得临床使用。

［1］ 邹晓月．鼻空肠置管联合胃肠减压在ICU重症创伤手术患者早期肠内营养支持中的疗效观察．浙江临床医学,2014,16(1):47-48．

［2］ 张先进,陈伟焘,林新峰．肠内营养常用置管方法的评价．肠外与肠内营养,2013,20(4):241-244．

［3］ 刘艳磊,王静,张志娟,等．空肠营养与鼻胃营养对危重患者营养支持效果的评价．河北医科大学学报,2017,38(5):598-601．

［4］ 王泽军,郑坚,叶水凤,等．经胃镜鼻空肠营养管放置术．浙江临床医学,2008,10(1):20-22．

［5］ 范学圣,张舰,刘兵．经胃造瘘管放置空肠营养管治疗老年上消化道穿孔13例．世界华人消化杂志,2013,21(3):278-281．