内镜辅助下经鼻腔径路切除鼻前庭囊肿的分析

贾明辉 陈君 张悦 廖志苏

鼻前庭囊肿是鼻科常见疾病，是指位于鼻前庭底部皮肤下、上颌骨牙槽突浅面软组织内的一种囊性病变。鼻前庭囊肿的治疗以手术切除为主，传统术式为经唇龈沟切口径路手术切除。近年来，国内外陆续有报道经鼻内镜揭盖术治疗鼻前庭囊肿。通过融合这两种术式的优点，本科自2015年7月至2017年3月采用内镜辅助下经鼻腔径路切除鼻前庭囊肿共43例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共43例，其中男9例，女34例；年龄29～57岁，平均年龄34.5岁。病史3个月～4年。囊肿均为单侧，左侧19例、右侧24例，其中合并感染并形成脓囊肿5例。囊肿直径约1～3cm。有手术史患者4例、无手术史患者39例。所有患者术前均经CT检查确诊并排除外牙源性囊肿，术后病理报告均符合鼻前庭囊肿。

1.2 手术方法 手术均在全身麻醉下进行。患者取平卧位，用0.1%肾上腺素棉片收缩患侧鼻腔黏膜，在鼻内镜下用剥离子探查囊肿范围后用针状电刀自囊肿隆起处最前缘的位置弧形向上、向后沿囊肿与鼻腔外侧壁交界处切开黏膜及囊壁，形成根蒂部位于鼻底的“舌形”黏膜瓣（图1a）。翻转黏膜瓣，吸净囊液，显露囊腔（图1b），内镜下用筛窦钳配合骨膜剥离子分离囊壁并彻底切除（图1c-d）。“舌形”黏膜瓣相对应部位的囊壁用同样的方法去除，若黏膜菲薄，囊壁难以单独剥离时则将囊壁连同黏膜瓣一并切除。彻底去除囊壁后创面电凝止血，将残留的黏膜瓣贴敷于术腔，使术腔与鼻腔底部连为一体。用明胶海绵填塞术腔以固定黏膜瓣并防止术后出血。术后常规应用抗生素3d，2周后清理术腔内明胶海绵。

图1 内镜下经鼻腔切除鼻前庭囊肿的步骤

2 结果

在内镜辅助下经鼻腔径路切除鼻前庭囊肿，手术时间约15～25min，术中出血量约10 ml。术后2周清理明胶海绵后可见术腔缩小，黏膜瓣与术腔贴合紧密，无黏膜瓣覆盖区域有类似纤维素膜样物形成；术后4周时术腔底部上抬，基本与鼻底相平，但渗出物及痂皮现象多见；术后8周时术腔基本消失，除个别鼻底黏膜损失较多的患者有少许痂皮形成外，大部分患者鼻底部黏膜光滑连续。随访2～12个月，43例患者均一次性治愈，未见囊肿复发及上唇麻木、唇龈沟瘘、术腔出血、感染、鼻前庭狭窄、鼻腔粘连等并发症。

3 讨论

鼻前庭囊肿以30～50岁女性患者居多，单侧发病常见。鼻前庭囊肿的发病原因尚不明确，有潴留囊肿学说、面裂囊肿学说、鼻泪管退化不全学说，以及鼻软骨炎学说等［1］。近来我国学者研究认为，鼻泪管系统的发育异常在鼻前庭囊肿的发生机制中可能起主要作用［2］。

鼻前庭囊肿多生长缓慢，早期无症状，随着囊肿增大可产生局部胀痛感，合并感染时鼻前庭区域迅速肿胀、疼痛加重，病程较长的囊肿可压迫上颌骨导致局部骨质吸收［3］。鼻前庭囊肿的诊断主要依据症状、体征和影像学检查（CT或MRI）。鉴别诊断主要为牙源性囊肿和上颌骨囊肿，其次为鼻前庭错构瘤、鼻前庭炎性肌纤维母细胞瘤、鼻前庭横纹肌肉瘤、鼻前庭高分化鳞状细胞癌、鼻前庭神经鞘瘤、鼻前庭神经纤维瘤等实体瘤，穿刺抽液有助于与实体瘤的鉴别。

鼻前庭囊肿的治疗以手术切除为主，传统术式为经唇龈沟径路鼻前庭囊肿切除术。近年来国内外陆续报道了在内镜辅助下经鼻腔行揭盖术治疗鼻前庭囊肿［4-6］。以上两种术式目前最为常用，各有其优缺点。其中，经唇龈沟径路切除鼻前庭囊肿，术野暴露较为充分，手术在直视下进行，操作方便，囊壁可彻底切除。但是经唇龈沟径路切除鼻前庭囊肿难以避免会导致上唇麻木的后遗症状，同时手术时间较长、出血较多，局部组织损伤较大，术后局部反应重，需四头绷带压迫，患者痛苦较大，且有发生唇龈沟瘘、术区牙体疼痛的风险。鼻内镜下揭盖术治疗鼻前庭囊肿具有操作简单、对周围组织损伤小、手术时间短、并发症少等优点。但是鼻内镜下揭盖法也有其缺点：（1）揭盖法保留了牙槽突浅面软组织内的囊壁，具有潜在的复发风险。（2）若囊肿突入鼻腔的体积较大，术中需切除较多鼻前庭皮肤和鼻腔外侧壁黏膜，术后有鼻腔或鼻前庭狭窄的风险。

综合分析以上两种常用术式的优缺点，作者认为治疗鼻前庭囊肿最佳的手术方法应融合以上两种术式的优点：既要彻底切除囊壁，又要减少对周围组织的损伤。因此，作者决定采用内镜辅助下经鼻腔径路的鼻前庭囊肿切除术，即在内镜辅助下，经鼻腔径路切开鼻腔外侧壁黏膜及囊壁，通过囊内剥除的方法彻底去除囊壁，同时尽量保留鼻前庭区域的皮肤及鼻腔外侧壁的黏膜。这种方法的主要优点在于：（1）除了手术切口，整个手术过程均为囊腔内操作，避免对牙槽突外软组织及神经的损伤，有利于减轻术后局部反应和患者的痛苦，同时亦有效避免术后上唇麻木不适的并发症。（2）避免对口唇和牙龈的损伤，即有利于减少术中出血，又能降低术后牙体疼痛的风险，同时避免发生唇龈沟瘘的风险。（3）在各种角度内镜的辅助下，囊壁可获得完整、清晰的显露和彻底去除，从而有效减少术后复发的风险。（4）与单纯揭盖法比较，彻底去除囊壁的另一优势在于可将残余黏膜瓣衬垫于术腔中而无需担心囊肿复发，这样做既有利于创面愈合，又能有效避免术后鼻腔或鼻前庭狭窄。作者认为，这一术式在操作过程中的唯一难点在于：囊肿前壁与鼻前庭区域通常粘连紧密，如果切口位置靠后，则囊肿前壁位于视野的死角，不易剥离。因此，经鼻腔径路切除鼻前庭囊肿时，切口前端应选择在囊肿隆起处前缘约3mm的位置，有利于囊肿前壁的显露和分离。

通过对本组病例的观察，作者认为在内镜辅助下经鼻腔径路切除鼻前庭囊肿不会导致口唇部麻木不适及唇龈沟瘘，且具有创伤小、出血少、创口愈合快、患者痛苦小、术后不易复发等优点，符合微创手术的原则，在有条件的医院可作为治疗鼻前庭囊肿的首选方法予以推广应用。

［1］ Boffano P,Gallesio C,Campisi P,et al．Diagnosis and surgical treatment of a nasolabial cyst．J Craniofac Surg,2011,22 (5):1946-1948．

［2］ 李福军,杨蓓蓓,王海军．鼻前庭囊肿发生机制的探讨．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21 (2):82-83．

［3］ El-din K,El-hamd AA．Nasolabial cyst:a report of eight cases and a review of the literature．J Laryngol Otol,1999,113 (8):747-749．

［4］ Lee JY,Baek BJ,Byun JY,et al．Comparison of conventional excision via a sublabial approach and transnasal marsupialization for the treatment of nasolabial cysts:a prospective randomized study．Clin Exp Otorhinolaryngol,2009,2 (2):85-89．

［5］ 王涛,杨钦泰,刘贤,等．经鼻内镜改良鼻前庭囊肿切除的临床研究．中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19 (7):375-377．

［6］ Chen CN,Su CY,Lin HC,et al．Microdebrider-assisted endoscopic marsupialization for the nasolabial cyst:Comparisons between sublabial and transnasal approaches．Am J Rhinol Allergy,2009,23(2):232-236．