局部和静脉应用氨甲环酸减少股骨转子间骨折PFNA术隐性失血对比研究

陶铁瑛 沈钦荣 林武 许杨 王敏龙 黄月娟

股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因具有切口小、闭合复位、骨折固定坚固、手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点，当前已成为老年股骨转子间骨折首选的手术方式［1］。有研究报道，PFNA围手术期存在隐性失血多的缺陷［2］。有研究表明［2］，股骨转子间骨折围手术期静脉应用氨甲环酸可有效减少手术失血及输血率。然而，氨甲环酸不同用药方式是否增加深静脉血栓形成及肺栓塞仍存争议。而对股骨转子间骨折PFNA术患者，围手术期局部应用氨甲环酸控制失血及安全性的研究相对较少。作者采用前瞻性随机对照研究方法，通过股骨转子间骨折PFNA内固定术围手术期显性失血量、隐性失血量和输血率的评估，比较氨甲环酸局部和静脉应用的有效性，通过并发症发生情况的评估比较两种用药方式的安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 对2013年1月至2016年6月期间在骨科收治的股骨转子间骨折接受PFNA内固定术患者的资料进行分析。纳入标准：伤后1周内接受股骨转子间骨折PFNA内固定手术患者；年龄60～75岁；术前活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FG）均正常；入院24h内和术后第1天查血常规；手术当日液体输入量＜2000ml。排除标准：伤后＞1周的骨折患者；病理性骨折者；合并其他骨折者；恶性肿瘤病史者；冠心病者；有心脑血管意外病史者；肝肾功能障碍者；术前超声明确存在下肢深静脉血栓者；长期应用抗凝药物者；术中或术后输注血小板者。符合纳入标准患者共82例，其中男16例，女66例；根据给药方式不同随机分配至局部应用组和静脉应用组，局部应用组患者在近端扩髓后骨髓腔注入氨甲环酸（2g溶于20ml生理盐水），静脉应用组患者在术前30min静脉滴注氨甲环酸（15mg/kg，最大剂量1.2g）。本研究所有患者均签署知情同意书，并获得本单位医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 所有手术均由本科相同资质医生按照手术操作规范完成，应用全身麻醉，牵引床下进行，采用PFNA（山东威高），氨甲环酸冻干粉针（山东瑞阳）。局部应用组（n=42）患者在近端扩髓后骨髓腔内注入氨甲环酸（2g溶于20ml生理盐水），静脉应用组（n=40）患者在术前30min静脉滴注氨甲环酸（15mg/kg，最大剂量1.2g）。

1.3 观察指标 主要观察指标：（1）手术时间。（2）术中、术后显性失血量。（3）入院24h内和术后第1天查血常规：记录血红蛋白（HB）及红细胞压积（HCT）。（4）输血率。（5）术后并发症：术后60d内出现有症状下肢深静脉血栓或肺栓塞。隐性失血量按照Gross［3］提出的循环血量计算方程计算。隐性失血量等于根据HCT差值计算的失血总量减去显性失血量，再加输血量：（1）失血总量=术前总血容量（PBV）×手术前后HCT差值（公式1）。（2）Nadler等［4］方程式计算PBV，总血容量（PBV）=k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3（男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性 ：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。（ 公 式 2）。（3）显性失血量=（术中失血量+术后引流量）×（术前HCT+术后HCT）/2（公式3）。输血标准：术后血红蛋白＜80g/L时给予输血，统计输血数。

1.4 统计学方法 采用Stata 14.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

局部应用组和静脉应用组术前一般资料与观察指标统计结果见表1、2。两组患者术前一般情况比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性；两组间各项观察指标对比无显著性差异（P＞0.05）。两组患者均未出现有症状的下肢深静脉栓塞及肺栓塞并发症。

表1 两组患者术前一般资料（±s）

表1 两组患者术前一般资料（±s）

组别 n 男 女 年龄(岁) 身高(m) 体重(kg) 术前HB(g/L)术前HCT(%)局部应用组 42 10 32 68.3±2.9 1.60±0.06 55.7±7.0 108.9±14.9 33.5±2.1静脉应用组 40 6 34 67.9±3.1 1.59±0.06 56.6±7.8 108.5±15.8 33.4±2.2统计值 1.0124 0.6037 0.7544 -0.5504 0.1180 0.2106 P值 0.314 0.2739 0.2264 0.2918 0.4532 0.4169

表2 两组间观察指标比较（±s）

表2 两组间观察指标比较（±s）

输血人数(n)局部应用组 42 61.7±7.2 98.4±9.2 27.5±1.9 105.6±16.6 450.8±154.1 3静脉应用组 40 60.7±7.1 97.9±9.3 27.4±1.8 103.7±13.1 446.5±152.3 2 t值 0.6329 0.2447 0.2444 0.5735 0.1270 0.1643 P值 0.2643 0.4037 0.4038 0.2840 0.4496 0.685组别 n 手术时间(min)术后次日HB(g/L)术后次日HCT(%)显性失血量(ml)隐血失血量(ml)

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折围手术期隐性失血机制 股骨转子间骨折围手术期隐性失血由术前、术中及术后三部分组成［5］。隐性失血的机制目前尚不明确。Erskine等［6］提出，隐性失血主要因为围手术期大量血液进入组织间隙，未参与体循环，造成血红蛋白进一步下降，肌肉间隙内、髓腔内也为失血提供存储空腔，大量失血因此进入空腔，表现为隐性失血，未被观察到。Pattison等［7］认为红细胞损伤性溶血在髓内操作过程发生，故导致术后隐性失血。作者认为，股骨转子间骨折因位于股骨干骺端，软组织相对多，局部血供非常丰富，原创伤、手术扩髓等操作导致骨折断端出血相对多，PFNA内固定术虽具手术时间短、创伤小、早期负重、易愈合及显性失血少等优点，但同时存在围手术期隐性失血较多的缺陷，临床医生需要引起足够的重视，这对于患者生存率、住院时间、输血需求等产生直接影响。

3.2 氨甲环酸降低PFNA围术期失血量的有效性和安全性 氨甲环酸因其广泛用于纤维蛋白溶解亢进所致各种出血，故又称为凝血酸、止血酸。作为赖氨酸衍生物的氨甲环酸主要通过抑制纤溶酶原、纤溶酶的作用，减少局部止血栓的溶解来达到减少失血目的［8］。

研究显示［9］，PFNA隐性失血量大约为显性失血量的7倍，总失血量＞800ml。因此，须重视并针对性研究对策以减少PFNA围手术期失血量。有研究报道［2］，股骨转子间骨折PFNA术患者术前静脉应用氨甲环酸，可有效的减少患者隐性失血，降低输血率，且下肢深静脉血栓发生的风险不增加。本研究也同样证实了这一观点，并进一步指出，与静脉应用比较，局部应用氨甲环酸减少隐性失血和输血率同样有效，两者无显著性差异（P＞0.05）。此外，氨甲环酸应用是否会增加术后深静脉血栓及肺栓塞发生率尚存争议，有研究发现［10］，静脉内过多应用氨甲环酸有增加下肢静脉血栓和肺栓塞的风险，对于高龄有血栓病史的患者，再发血栓风险更大，应避免静脉应用止血类药物。虽然本研究两组患者60d内均未发生有症状的下肢深静脉栓塞及肺栓塞的并发症，但考虑纳入本研究患者均为75岁以内的患者，同时排除冠心病及有心脑血管意外病史的患者。如年龄更大或伴冠心病或心脑血管意外病史的患者同样应用氨甲环酸，下肢深静脉血栓形成及肺栓塞并发症是否增加，尚待商榷。理论上，氨甲环酸静脉应用可导致全身纤溶酶活性相对不足及血栓溶解减少，因而下肢深静脉血栓发生率增加；而局部应用只作用于局部组织靶点、血药浓度低、全身吸收少，药效仅为局部作用，理论上可有效减少潜在下肢深静脉血栓和肺栓塞发生。故相对于氨甲环酸静脉应用，本研究认为氨甲环酸局部应用同样有效，两者差异无显著性，且氨甲环酸局部应用理论上更安全。股骨粗隆间骨折患者多为高龄患者，对年龄＞75岁或合并有心脑血管系统疾病的患者，静脉应用氨甲环酸需更慎重，局部应用氨甲环酸未纳入这项研究，理论上会比静脉应用更安全，但有待进一步临床考证。

3.3 局限性 本研究局限性在于未进行大样本多中心的随机对照研究，同时存在偏倚。氨甲环酸的用量和使用时间目前尚无统一标准，因样本量有限，本研究不能作药物剂量-时间依赖性依据，尚不能明确氨甲环酸应用的最佳时间点和最佳剂量；其次，由于随访时间相对比较短，应用氨甲环酸后是否增加远期血栓发生风险及其他临床并发症，尚待进一步观察。

［1］ 金浙凯．老年股骨转子间骨折闭合复位内固定失败的影响因素分析．浙江临床医学,2017,19(5):881-882．

［2］ 雷金来,丛雨轩,庄岩,等．术前应用氨甲环酸对股骨近端防旋髓内钉固定治疗股骨转子间骨折隐性失血的影响．中华创伤骨科杂志,2017,19(2):103-108．

［3］ Gross JB． Estimating allowable blood loss: corrected for dilution．Anesthesiology, 1983,58(3):277-280．

［4］ Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults．Surgery,1962,51(2):224-232．

［5］ 王军,危杰,王满宜．股骨转子间骨折围手术期隐性失血量计算方法的分析．中华创伤骨科杂志,2014,16(5):437-440．

［6］ Erskine JG,Fraser C,Simpson R,et al．Blood loss with knee joint replacement ．J R Coll Surg Edinb,1981,26(5):295-297．

［7］ Pattison E,Protheroe K,Pringle RM,et al．Reduction in haemoglobin in after knee joint surgery．Ann Rheum Dis,1973,32(6):582-584．

［8］ 陈肖国,肖扬,伍旭辉,等．氨甲环酸用于创伤外科的研究进展．中华创伤杂志,2016,32(5):469-473．

［9］ Hou GJ,Zhou F,Zhang ZS,et al．Analysis of the blood loss in perioperative period of femoral intertrochanteric fractures in old patients treated with different internal fixations．Beijing DaXueXue Bao, 2013,45(5):738-741．

［10］ Ekback G,Axelsson K,Ryttberg L,et al． Tranexamic acid reduces blood loss in totalhip replacement surgery．Anesth Analg,2000,91(5):1124-1130．