早发冠心病患者冠脉病变特征及介入术后预后随访分析

周亮 叶显华 鲁明 王宁夫 黄进宇★

目前，冠心病（CAD）的发病率在我国呈逐年上升趋势，已成为危害人们健康的常见病和多发病，并且随着人们生活方式的改变，CAD的发病率有明显发病年轻化的特点。早发冠心病（PCAD）指患者CAD发病年龄较轻，男性＜55岁，女性＜65岁［1］。本研究旨在回顾地分析PCAD患者的冠状动脉病变特点及经皮冠脉腔内血管成形术（PCI）术后预后的特点，对CAD的早期防治发挥一定的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取2008年4月至2014年12月在本科住院治疗并行冠状动脉造影确诊的CAD患者670例，根据年龄分为两组，PCAD组（男＜55岁，女＜65岁）319例，其中男195例，女124例；年龄27～64岁，平均（48.53±5.61）岁。对照组老年CAD组351例，其中男206例，女145例；年龄56～88岁，平均（75.13±9.06）岁。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重自身免疫性疾病、结缔组织疾病、严重呼吸系统疾病、血液系统疾病者。（2）既往接受心脏外科手术，先天性冠状动脉畸形者。（3）严重肝肾功能损害者。

1.2 方法 所有患者住院期间均常规行冠状动脉造影检查，采用Judkins法穿刺行选择性冠状动脉造影术，入路选取经桡动脉通路（96%）和股动脉通路（4%），左冠状动脉造影投照≥4个体位，右冠状动脉投照≥2个体位，必要时加其他体位，并经2位心血管介入专业医师对图像作分析判断。冠状动脉病变评价标准：造影术中主要冠状动脉直径狭窄≥50%或其主要分支血管直径狭窄≥75%诊断为CAD。病变支数分为0，1，2，3支病变，累及左主干时按同时累及左前降支和左回旋支计算。采取Gensini积分法对狭窄程度进行评估积分：按左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）进行分为主支血管，主要分支如对角支、锐缘支和钝缘支等病变归属主支统计：（1）≤25%狭窄计1分。（2）25%～50%狭窄计2分。（3）50%～75%狭窄计4分。（4）75%～90%狭窄计 8分。（5）90%～99%计 16分。（6）99%～100%狭窄计32分。根据病变部位不同求出单处病变积分与系数乘积如下：（1）左主干病变×5。（2）前降支近段×2.5。（3）前降支中段×1.5。（4）回旋支开口处×3.5。（5）回旋支近段×2.5。（6）左室后侧支×0.5。（7）前降支、第一对角支、第二对角支、心尖部、回旋支的钝缘支、远段、右冠状动脉近段、中段、远段、后降支×1。对各支冠状动脉狭窄病变定量评定，再乘以病变所在血管节段不同系数，冠状动脉造影病变最终总积分为各节段积分之和。记录入选患者的人口学资料、临床特征、PCI治疗情况以及主要不良心血管事件（MACE）等资料，并进行电话或门诊随访，第一次随访于术后1年左右，第二次随访于术后2.5年左右。MACE包括全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血管重建。随访病死率指院外随访期间的病死率，总病死率指住院和两次随访期间总的病死率。分析两组间一般临床情况以及冠脉造影、PCI术后预后的情况异同，进而分析PCAD患者冠脉病变特点及PCI术后预后的特点。随访方式为电话或门诊随访。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，方差齐性者，进行独立样本t检验，方差不齐者，进行配对样本t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 见表1。

表1 PCAD组和老年CAD组一般情况比较［n（%）］

2.2 两组患者之间生化指标的比较 见表2。

表2 PCAD组和老年CAD组生化指标的比较（±s）

表2 PCAD组和老年CAD组生化指标的比较（±s）

项目（例） PCAD组（n=319） 老年CAD组（n=351） P值总胆固醇 5.74±1.23 4.42±1.35 0.046低密度脂蛋白胆固醇 4.72±2.42 3.46±2.23 0.042甘油三酯 3.42±2.41 3.05±0.73 0.850高密度脂蛋白胆固醇 1.42±0.38 1.51±0.29 0.457尿酸 342±113 361±130 0.004血肌酐 92±16.23 148±26.63 0.009

2.3 两组患者之间冠状动脉病变特点的比较 见表3。

表3 PCAD组和老年CAD组冠脉病变特点的比较［n（%）］

2.4 两组CAD患者冠脉病变总Gensini积分比较 所有CAD患者Gensini总积分按照5分位点法分为5组：第一组，0＜积分≤24；第二组，24＜积分≤40；第三组，40＜积分≤60；第四组，60＜积分≤87；第五组，积分＞87，积分越高表示冠脉病变越严重。结果见表4。

表4 两组患者冠状动脉病变Gensini积分比较［分，（±s）］

2.5 PCI术后预后随访情况 见表5。

表5 两组患者术后2年预后随访比较［n（%）］

3 讨论

研究显示［2-4］，CAD的发病率有较明显发病年轻化的特点，并且早发CAD患者常具有较强的家族遗传背景和脂代谢紊乱等易感基础。其主要危险因素包括血浆总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低，此外还有高血压、糖尿病和吸烟等，这些CAD危险因素可以强烈影响动脉粥样硬化的进展［5］，使冠状动脉病变发生早或者病程发展迅速，所以在临床上受到高度重视。男性性别也是PCAD的危险因素之一，这种差异一方面是由于男性自身的生理特征，对CAD易感；另一方面可能与男性吸烟等危险因素的暴露较高有关。

本研究也显示，PCAD组有吸烟史及缺血性心血管病家族史的比例明显高于老年CAD组，而血浆总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平等高于老年CAD组；而高血压，糖尿病的比例及平均血压水平均为老年CAD组高于PCAD组。由于高血压发病随年龄增加而增多，动脉粥样硬化斑块的负荷随年龄的增长而进行性加重，斑块负荷易发生主要的心脑血管事件。研究两组间冠状动脉病变的特征，作者发现，PCAD组单支病变多见，而受累分支血管多数为前降支，其次为右冠状动脉，左回旋支。对照组老年CAD组合并多支病变、血管开口病变、左主干病变、慢性阻塞性病变更多见。从血运重建方式来看，PCAD组行PCI更多，且完全血运重建率明显高于老年CAD组，因为往往是单支血管病变，PCI也更容易成功；患者年龄相对较轻，合并疾病较少，术后恢复也较快。而老年CAD组冠脉病变更严重且更复杂，PCI完全血运重建率相对较低，血运重建也更多地需要转心外科行冠脉搭桥术或杂交手术。

从预后随访结果来看，两组间PCI术后预后情况比较显示，总病死率以及院内MACE、随访1年及总MACE发生率均为PCAD组低于老年CAD对照组。有关年轻患者PCI术后长期疗效存在争议，但张瑞岩等［6］研究发现PCAD患者MACE发生率及全因病死率均较晚发组显著减少，但心源性病死率及靶血管重建率无显著差异。吕树铮［7］研究认为年龄是PCI术后短期预后差和相关并发症发生率高的强相关因素，年轻患者PCI术安全性及预后优于老年患者。老年人总的并发症发生率为9%，而年轻患者并发症发生率为6%。本研究结果提示，PCAD组的预后优于老年CAD对照组，这可能与对照组老年患者危险因素和并发病种多、病程长、病情更严重有关，导致累计MACE及全因病死率高于PCAD组患者。

综上所述，阳性家族史及吸烟、血脂异常等危险因素是PCAD患者的危险因素，冠脉病变程度相对老年CAD患者较轻，病变以单支病变为主，PCI易于成功，支架置入术后预后相对较好。由于PCAD对患者、家庭均造成极大的创伤，因此PCAD的预防需要得到重视，改变其不良的生活方式，合理使用药物，做好PCAD的一级、二级预防，降低其发病率和病死率。

［1］ 陈在嘉．心血管系统疾病10年来的主要进展．中华内科杂志,2002,81(9):978-979．

［2］ 王立军,黄浙勇,江时森,等．早发冠心病患者危险因素与冠状动脉病变的性别差异．疑难病杂志,2006,5(5):328-330．

［3］ Hner-Celnikier D, Manor O, Gotzman O, et al． Gender gap in coronaryartery disease: Comparison of the extent, severity and risk factors in men and women aged 45-65 years． Cardiology,2002,97(1):18-23．

［4］ Erman WH, GombergMM, Hirsch H, et al． Differences between male and female patients with regard to baseline demographics and clinical outcomes in the Asymptomatic Cardiac Ischenua Pilot(ACID)Trial． ClinQudiol,1998,21(3):184-190．

［5］ Aragon J． A rare noncardiac cause for acute myocardial infarction in a 13-year-old patient．Cardiol Rew,2004, 12:31-36．

［6］ 张瑞岩, 杨震坤, 张奇,等．65岁以上老年患者冠状动脉介入治疗单中心随访研究．中国实用内科杂志, 2007, 27(24): 1920-1922．［7］ 吕树铮．冠心病介入治疗新进展．中华老年心脑血管杂志, 2007,9(3): 145-148．