白内障超声乳化术后主观症状和客观指标对患者满意度的影响

边建军 陈勇 边玲

随着白内障超声乳化术技术和设备的进步，手术成功率和临床效果不断提高［1］。白内障超声乳化术具有微创优势，使大量患者重见光明，术后视力和生活质量显著改善，因此患者满意度大幅提高［2］。但是，仍有患者对术后效果并不满意。前期研究显示，尽管大多数患者干眼症状可随术后时间的推移而自行消失或不同程度缓解，但是术后3个月干眼依然存在的比例仍高达9.8%，影响患者生活质量和身心健康，并可能成为患者对手术不满意的原因之一［3-4］。因此，作

者推测影响此类患者术后满意度的因素，既可能包含诸多客观检测指标，如泪膜破裂时间、泪液分泌试验等，又可能涉及患者的主观症状，如视功能、干眼症状，甚至还可能在一定程度上与患者术后心理状态有关。本研究专门针对以上这些手术顺利、快速恢复且视力改善显著，但仍对手术效果不满意的特殊患者，从术后主观症状和客观指标这些诸多参数入手，分析可能影响这些特殊患者术后满意度的独立因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年1月至2017年6月本院共有35例老年白内障超声乳化术患者虽经成功手术、顺利恢复，未发生明显手术并发症，且术后视力明显改善，但术后3个月患者对手术效果仍不满意，将其设为不满意组（n=35）。随机选择该时间段内年龄、性别、术前病情、术后视力改善程度相匹配，成功手术、顺利恢复且对手术效果满意的老年白内障超声乳化术患者35例作为对照，设为满意组（n=35）。对以上患者一般资料和术后指标进行回顾性对照研究。两组患者术前诊断明确，均为年龄相关白内障，适应症明确，均无禁忌症。均为同一名高级职称的副主任医师主刀手术，使用统一品牌和用法用量的围手术期药物和处理，手术借助相同的手术设备及耗材进行，均接受1.8mm经透明角膜微小切口超声乳化术，植入美国博士伦公司Akreos MI60人工晶状体，手术过程和手术时间相同。术后3个月门诊随访时，统一采用自制调查问卷评估患者对手术效果的满意度。两组患者在性别、年龄、文化程度、居住状况、婚姻状况、居住地、医保类型、经济状况、术前白内障严重程度等一般资料方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n）

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：白内障行超声乳化手术者；术后3个月随访对手术效果不满意；手术顺利，快速恢复，术后视力显著改善；性别、年龄不限。（2）排除标准：临床、手术及随后资料不完整；既往眼部手术史者；术后明确诊断合并眼表疾病者（干眼除外）；合并其他眼部疾病者如睑错位、泪道疾病、青光眼、葡萄膜炎；合并影响视力的眼底病变者；眼部疾患接受局部治疗者；佩戴隐形眼镜者；双眼患病而行手术者；术前明确干眼症状史且手术前仍持续存在者；明确诊断焦虑症、抑郁症者；存在严重精神、心理疾患者；严重认知功能障碍和无法交流沟通者；术中或术后发生并发症者；出现医疗纠纷者；合并严重基础疾病者；长期服药史者；拒绝参加本研究者。

1.3 围手术期处理和手术方式 完善术前检查，常规术前准备。采用表面麻醉方式，选择经透明角膜1.8mm微小切口，进行白内障超声乳化吸除术+人工晶状体植入术（美国博士伦公司BL1433型PC机），植入后房型折叠人工晶状体（美国博士伦公司Akreos MI60人工晶体），术中操作步骤和程序相同。术后常规给予抗感染和激素类滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）4周。术后避免使用含防腐剂成分的药物。术后每天换药，视情况更换3～5次。

1.4 观察指标 （1）视力：测量术前、术后3个月裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA），换算成logMAR视力。计算最佳矫正视力改善水平（ΔBCVA=术后BCVA-术前BCVA）。（2）视功能：使用视功能指数-14（VF-14）量表评估患者术后3个月时视功能情况。该量表共14个条目，针对日常生活中视觉功能受到的影响程度进行评定，根据影响程度由小到大分为0～4个等级，分别计为0～4分，根据公式计算标准分。标准分范围0～100分，分值越高表示视功能越好。Cronbach's α系数为0.916，具有较好的信度和一致性。（3）干眼主观症状：使用眼表疾病指数（OSDI）量表评估术后3个月时是否存在干眼主观症状情况。该量表分为眼部症状、视觉功能和环境触发因素3个维度，共12个条目，每个条目得分0～4分，最后根据公式计算出标准分。标准分范围0～100分，分值越高表示症状越严重。其中≤20分为轻度症状，21～45分为中度症状，＞45分为重度症状。（4）干眼客观指标：检测术后3个月，干眼相关客观指标：①泪膜破裂时间（BUT）；②泪液分泌试验（SehirmerⅠ）：不使用表面麻醉下检测反射性泪眼分泌情况；③角结膜荧光素染色（FI）。（5）焦虑状况：使用简式健康焦虑量表（Shortened Health Anxiety Inventory，SHAI）评估患者术后3个月时焦虑状况。SHAI是评估健康焦虑最有效的量表，共18个条目，每个条目分0～3分4个等级评分，总分范围0～54分，分值越高表示存在健康焦虑的可能性越大，≥15分可以认为存在健康焦虑。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以n或%表示，采用χ2检验进行单因素分析；将单因素分析显著关联性的各个指标参数纳入多因素分析范畴，多因素分析采用logistic回归检验，以相对比值比（OR）值和95%可信区间（CI）表示术后发生干眼的相对风险度，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析情况 单因素分析发现，术后VF-14（t=5.456，P＜0.001）、OSDI（t=8.671，P＜0.001）、BUT（t=2.187，P=0.032） 和 SHAI（t=3.611，P=0.001） 与白内障超声乳化术后患者满意度具有显著的关联性（P＜0.05），而FI、SehirmerⅠ与白内障超声乳化术后患者满意度无关（P＞0.05）。见表2。

表2 影响白内障超声乳化术后患者满意度的单因素分析（s）

表2 影响白内障超声乳化术后患者满意度的单因素分析（s）

不满意组（n=35） 满意组（n=35） t值 P值ΔBCVA（logMAR） 0.3±0.2 0.4±0.5 1.099 0.276 VF-14（分） 90.5±7.1 97.8±3.5 5.456 ＜0.001 OSDI（分） 26.4±12.5 6.5±5.3 8.671 ＜0.001 BUT（s） 5.9±2.8 7.5±3.3 2.187 0.032 FI（分） 1.1±1.6 0.7±0.9 1.289 0.202 Sehirmer I（mm/5min） 11.8±7.5 12.6±7.7 0.440 0.661 SHAI（分） 17.5±6.8 12.2±5.4 3.611 0.001

2.3 多因素分析情况 将单因素分析筛选出的显著关联的因素全部纳入，多因素logistic回归分析发现，只有 VF-14（OR=1.21，95%CI：0.87-1.58，P=0.025）、OSDI（OR=1.68，95%CI：1.23-2.36，P=0.016） 和SHAI（OR=1.47，95%CI：0.75-2.11，P=0.042） 是 白内障超声乳化术后患者满意度的独立预测因子。

3 讨论

既往，眼科医师对白内障超声乳化术临床疗效的评估大多只局限于术后视力的改善水平上［5-6］。多年来，随着人工晶状体性能的提高和手术技术的进步，绝大多数患者术后视力达到有效改善，患者满意率显著提高。但是，临床上仍会时常遇到一些手术成功、恢复顺利、视力改善明显，也并未合并出现各类明显的眼部疾患，但仍对手术效果并不满意的患者［7］。提示白内障患者对手术的期许可能并不仅局限在视力改善方面。

近年来，人们开始关注视力以外可能影响患者满意度的诸多方面。其中，视功能即患者主观的视觉功能评估开始受到临床越来越多的重视。研究发现，视功能与患者日常生活的生存质量密切相关，是客观反映患者术后生活质量的重要指标。另外，术后干眼也是近来引起广泛关注的临床问题。前期研究表明，术后干眼影响患者生活质量，增加身心痛苦，并可导致负性心理问题。但是，目前干眼诊断标准尚未统一，有的从主观症状进行判断，也有的从某些客观检测指标进行评定。实际临床中，干眼患者主观症状与客观指标之间可能存在较大程度的不一致性，单从客观检测指标来诊断干眼的可靠性并不强。因此，白内障超声乳化术后诸多主观症状和客观指标之中，到底哪些参数才是影响患者满意度的独立因素尚未明确。本研究通过对35例手术成功、恢复顺利、视力改善明显，但仍对手术效果不满意患者的术后指标进行多因素分析研究，最大限度排除了术前和术中因素、术后合并眼部疾病等因素的干扰，并与一般资料相匹配的同期对手术效果满意的患者进行对照，结果发现视功能、干眼主观症状和健康焦虑这3项主观症状指标是白内障超声乳化术后患者满意度的独立预测因子，而泪膜破裂时间、泪液分泌试验、荧光素染色等客观参数并不是影响患者满意度的相关因素。作者认为，患者术后满意度属于一种主观性评价，因此主要与视功能改善以及眼部主观症状有关，另外在较大程度上也受患者个人心理因素的影响。而客观检测指标与患者术后满意度的关联性不强，主要是由于其与患者术后主观症状之间存在较大的不一致性，尤其是这些指标目前只能作为干眼诊断的辅助参考指标。因此，这就为今后临床上全面评估白内障手术效果提供了新的方向，提示我们并不能仅关注患者术后视力改善程度一个方面，也不能仅从临床客观检测参数来判断，而是要重点关注患者主观感受相关的视功能、干眼症状、心理状态评估。对白内障术后相关主观症状较明显的患者，尽管临床客观检测指标可能并无异常，但也应尽早干预处理，加强药物防治和心理疏导，以期提高患者术后生存质量和整体满意度。

综上所述，白内障超声乳化术后除了关注患者视力改善情况外，更应加强对患者视功能、干眼症状和心理状况等相关主观症状的评估。

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