腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石效果分析

潘广义

（辽宁省庄河市中医医院普外科，辽宁 庄河 116400）

近年临床关于胆囊结石合并胆总管结石的报道逐渐增多，根据世界卫生组织相关数据显示其在临床中的发病率占10%左右[1-2]，是临床的常见病症。其结石主要位于胆囊以及胆总管内。随着机体年龄的增长，人们生活条件、生活水平以及习惯的改善，其发病率有升高趋势，并且女性患者的发病率明显较男性高。一般情况下，患者通常会表现为剧烈的疼痛，且伴随黄疸等症状出现[3]。急性炎症反应如果不给予及时有效治疗，将会导致胆道梗阻，造成部分代谢物排出困难[4-5]，进一步加重患者的病情。目前，临床上多采用手术治疗，但是具体的手术方式取决于患者结石的大小及数目。经胆总管切开胆道探查取石与腹腔镜胆总管探查取石是常用的治疗手段[6]。如果机体的结石数目较多，体积较大，且位于胆总管以上，造成胆总管扭曲不畅，此时采用腹腔镜胆总管探查取石较困难[7]。虽然经胆总管切开胆道探查取石不受结石位置、数目以及大小限制，但由于其需要切开胆总管，缝合胆总管等操作较复杂，术后极易引起胆管狭窄。如果研究一种新的治疗方案结合两种手术优点，可在保证治疗效果基础上避免出现不良反应。作者为分析腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗效果，研究如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年12月于本院收治的90例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，各45例。此项研究经医学伦理委员会审核通过，且所有患者及家属均知情同意。观察组患者年龄24～79岁，平均年龄（51.4±19.7）岁，病程0.35～3.60年，平均病程（1.94±0.29）年，男23例，女22例；对照组患者年龄21～78岁，平均年龄（54.3±18.7）岁，病程0.38～3.50年，平均病程（1.87±0.42）年，男24例，女21例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入[8-9]所有符合胆囊结石合并胆总管结石诊断标准患者，均伴随腹部痛、巩膜黄染等，均经MRCP显示胆囊管直径＞0.4 cm，胆总管直径＜1 cm，结石的数目＜3枚，胆道镜能取到结石并且没有嵌顿，胆囊管解剖无任何变异；排除多器官功能障碍综合征患者，排除心肺合并综合征患者，排除认知行为障碍、精神异常者，排除不能耐受气腹等腹腔镜手术患者。

1.2 治疗方法 对照组采取传统开腹取石，观察组采取腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗：①气管插管全身麻醉，取足低头高仰卧位；②脐部上缘行纵行小切口，建立气腹，置入10 mm trocar,游离胆囊三角，剪断胆囊动脉，解剖胆囊管至胆总管处；③靠近胆囊颈部端用Hem-o-lok将胆囊管夹闭，电钩纵行将胆囊管前壁切开制胆总管侧壁3 cm处，剑突下trocar置入胆总管汇入处，将胆道镜置入，探查取石；④如果患者术前有胆管炎症，胆管下段有明显水肿，反复刺激胆管开口至T管置入句胆总管5 mm处，将胆囊管切断，置入合适的T管后，上下侧各缝1～2针，切除胆囊；⑤经右侧腋前线trocar切口于Winslow处放入腹腔引流管，根据引流情况，术后5天左右将管拔除；⑥放置T管者要6周后经胆管造影无结石残留后拔除，如果有结石残留，应于术后8周再次行结石取石术。

1.3 观察指标比较 两组的胆管结石大小、手术时间、术中出血量、住院时间以及不良反应发生情况。不良反应包括胆管狭窄、胆道感染以及结石复发等。记录观察组是否出现术中中转开腹，两组有无出现切口感染、临近脏器副损伤、手术死亡等。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术治疗相关指标比较 两组经手术治疗，取出的结石直径均在0.2～1.0 cm之间，比较差异无统计学意义；观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术治疗相关指标比较（±s）

组别观察组对照组t值P值住院时间（d）3.5±1.0 7.5±2.5 15.440 0.001例数45 45手术时间（min）84.7±12.6 152.7±21.8 13.590 0.002术中出血量（ml）32.4±10.5 79.1±12.6 12.640 0.003

2.2 两组术中以及术后不良反应发生情况比较 观察组胆道感染1例，无胆管狭窄出现，无结石复发；对照组胆道感染3例，胆管狭窄2例，随访1年后结石复发6例。观察组在手术治疗过程中无中转开腹治疗，观察组无切口感染，对临近脏器未产生副损伤，无手术死亡现象；对照组术中对临近脏器造成损伤3例，切口感染4例，无手术死亡现象，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗主要是利用自然管道，不需要对胆总管切开，对于结石数量较少者效果良好。其与传统的治疗相比，可以避免胆总管切开后引起的并发症，不会影响患者的生活质量，有利于患者康复。冯树开等[10]在研究中指出，胆囊结石合并胆总管结石患者采取腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗后，其术中无患者转开腹取石，术后无并发症出现，手术非常顺利。患者是否符合腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗标准，应该术前对患者的结石数量、大小进行评估。如果患者的胆总管结石直径明显较胆囊管直径大，此时经胆囊管探查取石较困难[11]。如果经胆囊管胆道探查取石较困难，可尝试在汇入部微切口，尽可能保证微创，这可以避免经胆囊管切开，直接植入胆囊镜进行取石操作，这与传统的治疗相比可明显缩短治疗时间。Shapiro等[12]也在研究中表明，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗对于胆囊结石合并胆总管结石患者来讲，手术时间较短，均＜100 min，且出血量较少，术后无切口感染，患者康复良好，经随访1年无结石复发现象。作者为进一步分析腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗效果，研究结果如下：观察组的手术时间明显较对照组短，且术中出血量较少，住院时间也较短，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗效果较好；观察组仅有1例出现胆道感染，无胆管狭窄出现，无结石复发。对照组有3例胆道感染，2例胆管狭窄，并且随访1年后有6例结石复发。观察组在手术治疗过程中无中转开腹治疗，无切口感染，对临近脏器未产生副损伤，对照组术中有3例对临近脏器造成损伤，且有4例切口感染，两组均无手术死亡现象。这与冯树开等的研究结果基本一致，证明此研究可信度高。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗对胆囊结石合并胆总管结石安全可行，值得推广。