基层医院开展体外循环下心脏外科手术55例的体会

梁忠诚 陈建成杨平华 赵崇汉 陈珍爱 邓洁英 梁玉胜

（广东省江门市新会区人民医院，广东江门529100）

心脏疾患是一种常见病、多发病。我区地处广东省，北回归线以南，属亚热带海洋性气候。风湿性心脏病发病率高，初步摸底全区有先心病人100人，风心病人350人左右。既往此类患者去大城市诊治，排队等床，等待手术十分困难。在本地左心脏外科手术是全区人民的呼声，是病员的迫切希望。即可以方便患者就医，又可以减轻患者到处奔波求医的经济负担。但开展体外循环下心脏外科手术属于高、精、尖技术领域。特别在基层医院开展既需要医院领导班子持续支持，政策倾斜，多科协作，要一个具有精湛技术的手术班子，及有一定的设备。我院通过社会筹资、医院借贷、各级卫生主管部门的支持，筹集到500万元资金，在罗征祥心脏中心，广东省人民医院心研所的帮助支持下，进行了大胆的尝试，于2014年8月开展了第一例体外循环下心脏瓣膜换瓣手术，并取得成功，至2018年08月共进行了体外循环下心脏外科手术55例，取得了满意的效果。本文联系我院实际情况就基层医院开展体外循环下心脏手术55例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人共55例。性别：女性37例，男性18例。年龄：最小6岁，最大77岁，平均44.2岁。

1.2 手术方法

本组55例手术患者中，共包括二尖瓣置换术+三尖瓣成形术14例、二尖瓣置换术10例、二尖瓣成形术6例、二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术4例、二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术2例、主动脉瓣置换术2例、二尖瓣成形术+三尖瓣成形术1例、主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术1例、乳内动脉—前降支架桥术1例。先天性心脏病中：室间隔缺损修补术3例、胸腔镜辅助下室间隔缺损修补术3例、室间隔缺损修补+三尖瓣成形术1例，房间隔缺损修补术3例、房间隔缺损修补+三尖瓣成形术2例、胸腔镜辅助下房间隔缺损修补术1例，左房粘液性瘤切除+二尖瓣成形术1例。

1.3 观察指标

（1）观察55例患者的治疗效果及住院时间。（2）观察患者的手术情况。（3）观察患者的预后情况。

2 结果

2.1 55例患者的治疗效果及住院时间

55例患者全部手术成功，手术成功率100%，平均住院时间18.5天。

2.2 患者的手术情况

55例患者平均体外循环时间为85.6min、主动脉阻断时间平均为64.5min。详见表1。

表1 患者的手术情况

2.3 患者的预后情况

55例患者中，术后应用呼吸机54例、应用临时起搏器治疗38例、发生严重心律失常3例，低心排5例。二次手术3例：术后再次开胸探查止血2例，胸骨裂开并感染1例，清创及充分引流后二次手术，清除坏死组织，胸管后放置引流冲洗，重新固定胸骨，3周愈合。切口感染6例。

3 讨 论

3.1 病例的选择和准确的术前诊断

初开展体外循环下心脏手术，我们选择医从性高，病情较轻的（心功能好，无其他合并症），年轻的（第一例为38岁），单个瓣膜受累的病患者，以确保手术的成功率，扩大影响。准确的诊断也是保证手术成功的关键。准确的诊断也是保证手术成功的关键，全组病例，手术前后诊断都一致。这有赖于术前多次超声检查和全院会诊、讨论。尽可能对可能出现的意外情况做出预测和防治。心脏彩超能对心脏形态学，心腔内结构，心脏的搏动，血液流动，心功能评估至关重要。因为地方超声专业水平发展不一致，对于复杂，特别考虑瓣膜成形手术的病例，我们请省医超声专家会诊，超声医生和术者充分沟通，保证手术顺利完成。

3.2 体外循环下心脏外科手术的术中操作

外循环下心脏外科手术的安全性，与术中操作的谨慎性显著相关。以二尖瓣置换术为例：该术式适用于治疗二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等疾病。为提高手术的安全性，术前24-48h应停止利尿。麻醉并建立体外循环后，应根据患者的实际情况选择切口方式。考虑到大瓣及前、中部，均与主动脉瓣相邻[1]。缝合时，必须谨慎操作，以免诱发主动脉瓣关闭不全。本组55例患者，术后均未见该并发症发生。此外，因后交界紧靠右纤维三角，如缝合过深，易对传导束造成损伤[2]。需严格控制缝合深度，预防该并发症。本组55例患者，术后同样未见该并发症发生。需注意的是，二尖瓣置换术中，不切除小瓣同样可完成手术，但前提在于其乳头肌不阻碍人工瓣的功能[3]。本组55例患者平均体外循环时间为85.6min、主动脉阻断时间平均为64.5min。患者经治疗后，全部手术成功，手术成功率100%，平均住院时间18.5天。

3.3 体外循环下心脏外科手术的预后情况

本院通过对55例体外循环下心脏外科手术患者预后情况的观察发现，心律失常、低心排等，为术后的常见并发症。此外，手术后短时间内，患者的呼吸功能尚无法完全恢复。需应用呼吸机辅助通气，并采用临时起搏器增强心功能，方可提高治疗有效率。本组55例患者中，术后应用呼吸机者共54例、应用临时起搏器治疗者38例、发生严重心律失常3例，低心排5例。值得注意的是，55例患者经治疗后，共3例患者进行了二次手术，原因分别为出血及感染。二次手术的患者中，术后再次开胸探查止血共2例，胸骨裂开并感染1例。清创及充分引流后二次手术，清除坏死组织，胸管后放置引流冲洗，重新固定胸骨后，手术成功。本组所有患者切口均于3周内愈合，切口感染6例。

3.4 经验总结、不足与日后努力方向

3.4.1 经验总结 基层医院开展体循下心脏手术要明确术前诊断，充分术前准备，严格掌握手术适应症。参加手术的麻醉、灌注、护理、手术医师职责明确、分工明确，使其有条不紊地进行。术中加强体外循环管理及良好的心肌保护策略，手术医生仔细探查，彻底矫治心脏病变，熟练浅缝技术，以避免损伤传导束。对病情重、心功能差、有心律失常者，安置临时起搏线，便于术后处理。关胸前严格检查各缝合口，严密止血，防止“二进宫”。术后严密监护，重点监测指标包括动脉压、中心静脉压、氧饱和度、心电图、尿量、心包和纵膈引流量、氧分压、二氧化碳等，并根据监测指标适当调整用药用量。及时处理是提高手术成功率，避免手术死亡及建设手术并发症的关键。

引进技术，与省人民医院、中山一院、肇庆二院签定技术协作协议；打造本院技术团队，选派骨干人员往上级医院进修学习，采取无间断持续到广东省心研所“偷师学艺”，让人员走出去，技术带回来。科内培训，以点带面，推动团队整体进步，促进发展。通过不断实践，总结经验，加强院内其他专科的协作，共同解决问题，共同提高，促进其他专科发展。由于有心脏手术操作及解剖的基础，大胆开展胸科难度较大手术，如后纵隔手术，Pancoast瘤等手术。进而以专科带动全局，实现了医院的振兴。

3.4.2 不足与日后努力方向设备方面 尚未配备经食道超声探头、血管流量仪、ECMO及各种专科手术器械。无固定帮扶团队等因素的限制，当前的治疗模式尚有不足。医院心胸外科知名度在市内较低，提升心胸外科知名度，让更多病人知道我们，相信我们的技术。超声科人才缺乏。管理方面，加强科室的管理，使科室各项流程规范日臻完善；人才储备，培养新生力量，力争打造一流的技术团队，全面开拓业务；技术方面，不断进步，逐步开展冠心病、大血管病变及常见先天性心脏病等高精尖项目。

综上所述，因而，基层医师开展体循下心脏手术前景是广阔的，使当地的心脏病人有了就近就医，减轻经济负担的初步保证，延长心脏疾病患者的寿命。符合我国国情的防治心脏病的一条出路。