尼莫地平对幕上高血压脑出血患者的疗效观察

王芃 李挪(通讯作者) 黄山 李铁男 郎晓峰 刘伟

130051吉林省长春市中心医院神经外科

高血压脑出血是基层医院神经系统常见急重症，死亡及致残率极高，手术是治疗中等量以上出血的重要方法，但手术不能减轻出血后继发性脑损害。近年来有文献报告尼莫地平术中灌洗应用于颅内动脉瘤手术、颅脑损伤手术预防继发性损害等[1-4]，但鲜见在高血压脑出血开颅手术中应用报告。近年来采用尼莫地平联合应用的方案治疗高血压脑出血，取得一定效果，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2017年12月收治幕上高血压脑出血患者214例，男144例，女70例。排除标准：①血液系统疾病、创伤及肾功能不全透析期间出血；②CTA/MRA、术中所见或病理确诊血管病变所致出血；③单纯脑干、脑室、幕下出血和张力性血肿；④放弃治疗及死亡病例。

方法：对照组84例，其中手术亚组38例，采用常规脱水营养神经及康复治疗等。治疗组130例，其中手术亚组52例，除常规治疗外，全部给予尼莫地平治疗。尼莫地平治疗方案：手术患者术中以10%尼莫地平溶液(10 mL尼莫地平溶液加入到90 mL室温生理盐水中)灌洗血肿腔，开颅手术在严密止血缝合硬膜前灌洗并常规保留5～10 min，钻孔引流术中以相同浓度尼莫地平溶液采用低压等量置换方式灌洗，同样保留5～10 min。术后24 h复查头部CT排除再出血后给予尼莫地平口服30～60 mg/次，3次/d，病程至少3周。非手术患者发病即给予相同剂量和疗程尼莫地平口服。

观察指标：患者术前GCS评分(清醒患者记15分)及头部CT血肿量(根据多田公式计算)；术后24 h复查头部CT确定有无再出血；评定出院时MRS和全面衰退量表(GDS)评分。

统计分析：采用SPSS 17.0软件分析数据，计数资料采用t检验和秩和检验，率的比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组患者年龄、术前GCS及血肿量，患侧肌力对比差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组出院时患侧肌力显著高于对照组(P＜0.05)，MRS和GDS评分显著低于对照组(P＜0.05)，见表1。

手术亚组中，两组患者年龄，术前GCS、血肿量和患侧肌力差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组出院时患侧肌力显著高于对照组(P＜0.05)，MRS和GDS评分显著低于对照组(P＜0.05)，见表2。

两组发生再出血11例，治疗组及对照组分别为5例和6例，相应手术亚组分别发生3例和2例，经统计学处理，两组患者及相应手术亚组的再出血率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者各临床指标对比(±s)

表1 两组患者各临床指标对比(±s)

注：与对照组比较，★P＜0.05。

组别 年龄(岁) GCS(分) 血量(mL) 术前肌力(分) 出院肌力(分) MRS(分) GDS(分) 再出血[n(%)]治疗组 59.05±10.43 11.51±3.83 32.55±17.56 1.862±1.91 3.17±1.64★ 2.2±1.46★ 2.66±2.03★ 5(3.85)对照组 61.15±15.28 11.15±3.79 34.79±17.09 1.53±1.81 2.71±1.78 3.21±1.51 4.23±2.56 6(7.14)t/Z -1.195 -0.650 -1.132 -1.290 -3.550 -4.653 -4.860 1.137 P 0.233 0.516 0.257 0.197 0.000 0.000 0.000 0.286

表2 两组中各手术亚组患者临床指标对比(±s)

表2 两组中各手术亚组患者临床指标对比(±s)

注：与对照组比较，★P＜0.05。

组别 年龄(岁) GCS(分) 血量(mL) 术前肌力(分) 出院肌力(分) MRS(分) GDS(分) 再出血[n(%)]治疗组 56.00±7.38 9.40±3.75 48.25±13.14 1.07±1.56 2.91±1.51★ 2.37±1.36★ 2.87±1.84★ 3(5.77)对照组 57.95±15.03 9.18±3.91 48.76±13.32 0.49±0.98 1.31±1.20 4.00±0.93 5.39±1.57 2(5.26)t/Z -0.736 0.270 -0.182 -1.959 -4.641 -5.591 -5.559 0.011 P 0.465 0.788 0.856 0.050 0.000 0.000 0.000 0.918

讨 论

尼莫地平是一种钙离子通道阻滞剂，能抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛的目的，因此广泛应用于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防及治疗。同时尼莫地平还具有减少自由基的产生，减轻脑细胞毒性水肿，改善半暗带脑血流，使脑出血半暗带的神经元得到保护，从而促进神经恢复，改善患者的预后[5-7]。高血压脑出血后血肿自身的占位效果可对脑组织产生严重的破坏及压迫效应，随着时间推移血液溢出导致脑血管痉挛，出现继发性脑缺血、脑水肿、血肿周边“缺血半暗带”区局部脑血流下降，血肿破坏后释放各种损害因子等加剧病情。针对上述各项因素，本研究在常规治疗的基础上加用尼莫地平，考虑到尼莫地平口服与静脉应用药疗效基本一致[8]，且为防止尼莫地平中乙醇溶剂与治疗中可能应用的部分头孢菌素之间产生双硫仑反应，本研究中采用尼莫地平口服治疗，手术患者采用术中灌洗与口服联合应用的续贯方案。结果表明治疗组患者在患侧肌力恢复，出院时MRS评分方面均显著优于对照组，促进了神经功能恢复，改善了患者生活质量。另外脑出血患者预后会出现不同程度的认知功能障碍，同样会影响患者预后恢复和生活质量，早期提高患者认知功能不仅能改善生活质量，有助于患者其他神经功能障碍的康复[9]。尼莫地平同样具有保护神经元，保护和促进记忆、智力恢复的作用，改善脑出血患者的认识功能障碍，本研究两组患者出院GDS评分对比，治疗组显著低于对照组，提示早期应用尼莫地平可减轻患者认识功能障碍。

手术是中等量以上高血压脑出血患者的重要治疗手段，手术能短时间内快速清除大部分血肿，减轻局部压迫及占位效应，但手术本身不能减轻继发性脑损害，反之因医源性创伤可能加重缺血性脑损伤及脑水肿等。尼莫地平具有很高亲脂性，易透过血脑屏障，局部用药可起到更直接的作用，扩张局部脑血管，增加局部脑血流量，也有研究表明尼莫地平在增加脑血流量同时不增加脑代谢率，对颅内较大的血管及外周血管作用小，具有扩血管作用而无盗血现象。参考颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术经验，本研究中在钻孔引流术和开颅血肿清除手术均采用尼莫地平灌洗联合术后口服的序贯疗法，取得了较好的效果，两组中各手术亚组患者治疗组术后患侧肌力显著高于对照组，MRS和GDS评分显著少于对照组，提示术中灌洗联合术后口服能减轻脑出血不同手术方式产生的继发性脑损害，有利于神经功能恢复和改善预后。

文献报告尼莫地平对于高血压脑出血患者除具有降压作用外[10-12]，早期应用尼莫地平能降低再出血发生率。本研究中应用尼莫地平组总体出血率略低于对照组，但差异无统计学意义，而相应两组中各手术亚组患者再出血率基本相当，提示尼莫地平未增加脑出血患者再出血发生率，安全性高。是否降低了再出血的发生率有待于进一步大样本前瞻性随机对照研究。

综上所述，高血压脑出血联合应用尼莫地平，包括手术患者的术中灌洗和术后口服结合及非手术患者的早期口服治疗，能减轻出血和手术后继发性脑损害，安全性高，减轻了患者神经及认识功能障碍，有利于改善预后。