肾癌合并尿毒症透析患者的后腹腔镜手术治疗及围手术期综合处理

朱遵伟　周杰　熊焕腾　朱心燊　陈耀辉　周绪锋　曾涛　黄辉

【摘要】 目的：分析7例肾癌合并尿毒症透析患者行后腹腔镜手术治疗及围手术期处理的经验。方法：对本科2013年1月-2016年2月期间7例肾癌合并尿毒症患者实施后腹腔镜下根治性肾切除术，分析患者行后腹腔镜手术治疗及围手术期的综合处理情况。结果：7例手术时间67～115 min，平均（87±12.5）min；术中出血量55～120 mL，平均（82.0±13.5）mL，术中生命体征及循环稳定。1例在术后

5 d出现急性心功能衰竭，经强心、利尿等抢救后心功能恢复，术后病理均为肾透明细胞癌。结论：对于肾癌合并尿毒症患者实施后腹腔镜根治性肾切除手术治疗，需严格术前准备及评估，术中有效麻醉监护及技术操作，术后控制液体摄入量，加强围手术期综合处理，保障尿毒症患者医疗安全和治疗效果。

【关键词】 肾癌； 尿毒症； 腹腔镜； 综合治疗； 根治性肾切除

Laparoscopic Surgery and Combined Perioperative Management of Kidney Cancer Patients Accompanied with Uremia in Hemodialysis/ZHU Zunwei，ZHOU Jie，XIONG Huanteng，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：091-095

【Abstract】 Objective：To analyze clinical experience in laparoscopic surgery and perioperative management of 7 kidney cancer patients accompanied with uremia in hemodialysis.Method：7 kidney cancer patients accompanied with uremia in our department were selected from January 2013 to February 2016，they were given radical nephrectomy.The comprehensive treatment of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic surgery and perioperative period were analyzed.Result：The operation time was about 67-115 min，average （87.0±12.5） min；

operative blood loss about 55-120 mL，average （82.0±13.5）mL.The vital signs during operation were stable.1 case had acute heart failure at the fifth day after surgery，but recuperated after emergency treatment.Their postoperative pathologic results were all renal clear cell carcinoma.Conclusion：To have laparoscopic radical nephrectomy for kidney cancer patients accompanied with uremia，we must have good preoperative preparation，monitoring andcontrol the effect of anaesthesia during operation， restriction of fluid intake after the operation，and reinforce combined perioperative management for medication safety and treatment effect.

【Key words】 Kidney cancer； Uremia； Laparoscopic； Combined treatment； Radical nephrectomy

First-authors address：Jiangxi Province Peoples Hospital，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.026

尿毒癥是慢性肾功能衰竭发展至最严重的阶段，系代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调而引发的一系列自体中毒症状。患者机体免疫能力下降，容易并发肿瘤形成。肾癌即肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，又称肾腺癌。对于尿毒症长期透析维持的患者合并肾癌，具备手术指征，从改善患者生存的角度出发，需行手术治疗。但尿毒症系手术的相对禁忌受长时间血透治疗影响，各系统已出现功能障碍和物质代谢紊乱，极易出现围手术期并发症，特别是实施后腹腔镜下手术。因此，此类患者围手术期的综合处理非常重要。本科2013年

1月-2016年2月期间，对7例肾癌合并尿毒症的患者实施腹腔镜下根治性肾切除术，取得一定经验，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肾癌合并尿毒症透析患者7例，男3例，女4例；31～59岁；肿瘤均为单发，左侧5例，右侧2例；肿瘤位于肾上极1例，肾中部4例，肾下极2例；大小2.5～4.5 cm，均无肉眼血尿，均未发现淋巴结、肾上腺、远处脏器转移及腔静脉、肾静脉瘤栓形成。患者日常均在肾内科每周规律行血液透析2～3次，维持血透时间19～62个月，日尿量0～1 500 mL，肾功能衰竭的原因均为慢性肾小球肾炎所致。纳入标准：均先后经泌尿系彩超、CT平扫及增强扫描检查，符合影像学诊断肾癌。排除标准：合并严重心肺功能障碍等疾病；合并广泛肿瘤转移，存在影响手术操作的出凝血性障碍性疾病，以及有后腹腔镜手术禁忌证，不能耐受全身麻醉者。经医院伦理委员会审批并报医务部门备案后实施。

1.2 术前准备 术前严格评估心肺功能状况，检测患者营养水平、凝血功能及贫血等情况。根据血浆白蛋白水平，术前2 d酌情输注红细胞悬液、血浆和人血白蛋白，保证患者术前血红蛋白大于90 g/L、血清白蛋白测定值不低于30 g/L，凝血检测指标基本正常，稳定血压，避免血压过高。术前心脏彩超检查左心室射血分数>50%，无心包积液，肺功能检测指标正常。术前需与患者及家属充分沟通，让其对该疾病情况及手术治疗的利弊获得足够认识而决定手术，常规医务部门备案。术前12～24 h行无肝素化血液透析，以减少术中术后出血。

1.3 方法 气管内插管全麻，除2例无尿外，另5例留置导尿管。非肿瘤侧侧卧位，适度升高腰桥。腋后线12肋缘下1 cm处（A点）斜形切开皮肤2 cm，血管钳钝性分离肌肉并穿破腰背筋膜后进入腹膜后间隙。手指向腹侧推开腹膜，置入人工自制气囊，充气600～800 mL并维持5 min，建立腹膜后腔。食指引导下腋中线髂嵴上1 cm处（B点）置入10 mm Trocar，食指引导下于腋前线肋缘下1 cm处（C点）置入10 mm Trocar。A点处置入10 mm Trocar后缝合肌肉和皮肤。经B点处置入30°腹腔镜，建立气腹，CO2压力12～14 mm Hg。先镜下清理腹膜外脂肪组织，于肾后筋膜和腰肌间钝性分离，上至膈肌，下至肾下极水平，显露腰肌前间隙。游离肾动脉并切开肾动脉鞘，近腹主动脉处以中号Hem-O-lok三重结扎后离断肾动脉。肾下极与腰大

肌之间游离出输尿管，于接近髂窝低位处以Hem-O-lok结扎后离断。分离肾静脉，无损伤血管钳试阻断肾静脉无充盈后以中号Hem-O-lok三重结扎后离断。肾前筋膜和腹膜间钝性分离，显露肾筋膜前间隙。扩大该间隙，向下分离与背侧汇合，向上分离至肾上腺，除1例肿瘤位于上极者Hem-O-lok结扎后离断肾上腺中央静脉，连同肾上腺整块切除肾脏外，另3例保留肾上腺。将切除的组织装入标本袋，适度扩大A點切口后取出。经B点切口留置腹膜后引流管并固定，缝合切口。

1.4 术中麻醉监管 7例均实施气管内插管全麻，留置中心静脉导管及桡动脉导管以实时监测术中中心静脉、动脉压变化，以及快速静脉输入药物和动脉血气分析。麻醉过程中，需持续监测动脉有创血压、无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电监测、尿量，并间断测定动脉血气分析。尿毒症患者常伴有贫血、酸碱平衡失调、水电解质紊乱、低蛋白血症、高血压等病理生理学改变，术中麻醉在能够满足手术需要的前提下，要尽可能减少麻醉方法及麻醉药物对患者的生理扰乱。镇静药物在尿毒症患者体内浓度增加，可能会导致严重的中枢抑制，术前应谨慎使用此类药物。

1.5 术后处理 术后观察皮下气肿范围及麻醉苏醒期间患者神志恢复状况，严密监测血压、心率及血氧饱和度变化。根据入出量及时调整补液，严格限制液体的总摄入，监测电解质及酸碱平衡代谢指标。观察肾窝引流管内引流液量及术后继发出血。控制血压120～160/70～90 mm Hg，尽可能纠正术后低蛋白血症、贫血及严重酸碱失衡，改善患者术后全身肌肉酸痛症状。术后24 h恢复每日一次无肝素化血液透析，选择肾毒性最小的抗生素预防抗感染治疗。

2 结果

7例患者手术时间67～115 min，平均（87.0±12.5）min，术中出血量55～120 mL（82.0±13.5）mL，术中生命体征及循环稳定，无术中大出血、中转开放及术后迟发性出血。术后根据血压、中心静脉压、体重严格控制液体量，术后无广泛的皮下气肿形成及严重酸中毒发生，麻醉复苏期间神志恢复良好。3例术后3～5 d内感全身肌肉酸痛明显。术后次日即恢复无肝素化血液透析，1次/d，共8～10 d。术后5～7 d拔除肾窝引流管，8～12 d，平均（10.0±1.5）d内切口拆线，均愈合良好。1例在术后5 d出现急性心功能衰竭，经强心、利尿等抢救后心功能恢复。术后病理均为肾透明细胞癌，临床分期为T1～2N0M0。术后随访3～32个月，未见明确肿瘤复发及转移。

3 讨论

慢性肾功能不全长期血液透析患者（maintenenance hemodialysis，MHD）恶性肿瘤的发病率远高于正常人群，合并恶性肿瘤的患病率为1.4%[1-2]，且有很高的泌尿系统肿瘤发生率，欧美等西方国家以获得性肾脏囊性病变和肾细胞癌最为常见[3]。血液透析是一种非生理性过程，透析膜的生物不相容性，非生理性透析液、内毒素、脂多糖等因素使补体系统激活，多种活性肽释放，T细胞预激活，多种细胞因子产生，引起免疫细胞比值尤其外周血T细胞亚群变化；T细胞增殖受抑制，凋亡加速，加重机体免疫系统损伤，致免疫功能紊乱加重。维持性血液透析加重贫血，红细胞免疫功能降低，加上各种营养素丢失，进一步加重血液透析患者免疫功能紊乱。尿毒症患者尤其是行维持性血液透析治疗的尿毒症患者与肿瘤高发率有相关性[4]。

3.1 手术治疗必要性 尿毒症患者机体免疫监视能力下降，患肿瘤率高于常人[1，5]。作为特殊人群，合并肾癌，根据术前影像学资料判断当前肿瘤临床分期为T1～2N0M0，手术指征明确。从改善患者生存的角度出发，有一定手术价值和治疗机会，存在手术治疗必要，且需行手术治疗，腹膜后腹腔镜下肾部分切除术和根治性肾切除术治疗小肾癌在生存率、术后短期并发症方面无明显差异，效果较好，且肾部分切除术可以最大限度保留正常肾单位，对健侧肾脏有病变者和孤立肾者有明显优势[6]，但对于尿毒症患者而言已失去保留肾单位的手术价值。由于长时间维持血液透析，合并症较多，手术耐受程度较差，因此手术风险明显高于普通人群。2005年Berglund等[7]国际上首次报道通过腹腔镜下对MHD患者合并多发尿路上皮肿瘤实施一期全泌尿道切除术，手术获得成功，术中、术后未发生严重并发症。随后Lin等[8]报道了5例MHD患者腹腔镜下类似手术的数据，手术均获得成功。目前，机器人手术开始应用于临床。Ou等[9]报道8例机器人全泌尿道切除手术，取得与全腹腔镜手术相似的治疗效果，无中转开放手术，术中、术后无严重并发症发生。实施后腹腔镜下根治性肾切除，较传统的开放手术，出血少，创伤小，恢复快，微创手术优势大。但其体质特殊，营养状况低下、凝血功能较差，受长时间血透治疗影响，各系统已出现功能障碍和物质代谢紊乱，极其容易出现围手术期并发症，尤其是经后腹腔镜下手术，术中使用CO2气体可能加重术中高碳酸血症[10]，需引起术者和麻醉医师的高度重视。

3.2 手术方式选择及体会 随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的快速发展并不断改进，越来越多的泌尿外科医师基本接受腹腔镜下肾癌根治性切除术，尤其针对肿瘤小于5 cm且局限于肾周筋膜内。腹腔镜肾癌根治术作为一种微创技术治疗肾癌同开放肾癌根治术相比，皮肤切口明显变小，几乎无肌肉离断，组织损伤小，出血少，恢复快，手术并发症少且疗效相同[11-12]，安全有效且技术基本成熟。术中应用CO2气体灌注后腹腔将引起机体对CO2气体吸收量的增加，容易出现围术期生理紊乱。Nadu等[13]认为后腹膜充气并不会导致CO2的吸收增加，甚至腹腔镜手术对人体呼吸的影响和干扰更大。国内的研究结果显示经腹膜后腔CO2充气对人体血流动力学和动脉血气的影响与经腹腔基本相同[14]。腹腔及后腹腔充气，腹腔压力直接和间接增高，膈肌移位，同时气道压增高，间接可增加胸膜腔内压，导致静脉压增高，但对心排血量的影响不大，可能是机体的代偿所致[15]。

笔者联合麻醉科、肾内科术前共同全面系统评估患者身体状态，积极治疗基础疾病，使患者达到一个相对较好的状态。腰桥不必抬升过高以减少局部压迫所致的皮下淤血形成，对于慢性肾小球肾炎所致的尿毒症患者，肾脏体积通常偏小，肾脏动静脉往往萎缩而变细，要警惕迷走动脉及肾动脉分支形成，处理时逐一采用适当大小的Hem-O-lok妥善夹闭后离断；但肾门及肾周往往明显粘连，合并凝血异常，手术分离尽量采用超声刀慢档切割分离，减少钝性分离所致术中渗血，术野不清晰，影响手术进展；分离时因肾周筋膜界面不清，尽量不要误伤腹膜并注意避免毗邻器官的损伤。阻断肾动脉后萎缩肾及肿瘤组织总体体积不大，标本入袋后适度延长A点切口即可轻松取出标本。缝合Troca处切口时要严实，避免术后肌层渗血。

3.3 麻醉及围手术期处理 尿毒症长期血液透析患者因其复杂的临床表现及病理生理变化使麻醉风险增加[16]，临床上已重视气腹引起的各种病理生理变化[17]。腹腔镜气腹对循环系统的影响主要与腹内压升高，影响静脉回流从而影响回心血流（前负荷），以及高碳酸血症引起交感神经兴奋、儿茶酚胺释放、肾素-血管紧张素系统激活、血管升压素释放导致血管张力（后负荷）增加有关[18]。持续气腹状态下，因CO2溶解度高，经组织吸收后进入血中，CO2潴留而致血液循环中CO2浓度升高，随着PaCO2增高，pH值降低，就可能出现高碳酸血症和酸中毒，而肾血流减少导致了无氧酵解增加，进一步强化了体内的酸性环境，同时也使BUN、Cr等代谢产物的生成相应增加[19]。

术前需与患者及家属充分沟通，让其对该疾病情况、手术治疗的利弊以及全身麻醉获得足够认识而决定手术，常规医务部门备案，提前请麻醉科访视患者并制定麻醉计划。

术中处理：需要麻醉医师通力配合，适当的过度通气，合适的呼吸频率以排出体内过多的CO2，避免了高碳酸血症的发生[20]。保障中心静脉导管及桡动脉导管通畅，实时监测术中中心静脉、动脉压、动脉血气的变化。术中麻醉在能够满足手术需要的前提下，要尽可能减少麻醉方法及麻醉药物对患者的生理扰乱。腹腔镜术中重视皮下气肿形成，术者谨慎操作，Troca与周围缝隙要小，争取一次放置到位；不要过度追求手术中视野开阔而设定过高的气腹压力；术中共同观察Troca附近及患者胸部及颈部皮下气肿形成及其严重程度。以有一定腹腔镜操作经验的术者主持手术，尽量缩短手术时间，预防皮下气肿的形成及扩大。

术后处理：术后观察皮下气肿范围及麻醉苏醒期间患者神志恢复状况。皮下气肿导致患者高碳酸血症抑制大脑皮层，使大脑皮层兴奋性降低，致使患者出现疲乏、嗜睡等现象，影响全麻患者手术后的苏醒[21]，需高度重视误吸、窒息发生。严密监测血压、心率及血氧饱和度变化，根据入出量及时调整补液，严格限制液体的总摄入，监测电解质及酸碱平衡代谢指标，观察肾窝引流管内引流液量及术后继发出血，控制血压在120～160/70～90 mm Hg間，尽可能纠正术后低蛋白血症、贫血及严重酸碱失衡，改善患者术后全身肌肉酸痛症状。术后24 h尽早恢复无肝素化血液透析并根据酸中毒程度，予以5%碳酸氢钠注射液125～250 mL/d滴注，可以改善患者酸中毒症状。因无肝素化血透的不充分性，维持1次/d频率较为合适。虽属Ⅰ类切口，但尿毒症患者较常人更易发生感染，需使用肾毒性最小的抗生素预防感染治疗。患者营养水平低下，愈合能力下降，凝血功能差，术后肾窝引流管拔除时间和切口拆线时间均需适度延长。本组1例在术后5 d出现急性心功能衰竭，主要原因系其日尿量1 500 mL，日间短时间内液体输注速度稍快及患者未遵医嘱水摄入过多所致，经强心、利尿等抢救后心功能恢复。

综上所述，对于肾癌合并尿毒症患者实施后腹腔镜根治性肾切除手术治疗，需严格术前准备及心肺功能评估，术中有效麻醉监护管理，熟练的后腹腔镜技术操作，术后控制液体摄入量，加强围手术期综合处理，在多学科共同协作下可尽可能保障尿毒症患者围手术期的医疗安全和治疗效果。

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（收稿日期：2017-05-02） （本文编辑：周亚杰）