纤维喉镜下单人操作咽部困难异物取出84例的临床分析

郭晓娟　侯艳鹏　王国新

【摘要】 目的：探讨单人操作纤维喉镜在咽部困难异物取出术中的临床应用。方法：选取2016年10月-2017年5月本院收治的困难异物患者84例，其中未明确异物者52例，发现异物而取出困难者32例，均经纤维喉镜下单人操作检查，发现异物者同时行异物取出术。结果：52例未明确异物患者中，发现异物者30例，余22例患者仍未发现异物，随访未发现异物；32例难取异物患者，通过纤维喉镜检查均顺利取出。结论：咽部困难异物可通过纤维喉镜下检查并取出，效果显著，且可单人操作，广泛应用于门急诊工作。

【关键词】 咽； 异物； 纤维喉镜

Clinical Analysis of 84 Cases of Difficult Pharynx Foreign Body Removal from Single Person Operation Under Fiberoptic Laryngoscope/GUO Xiaojuan，HOU Yanpeng，WANG Guoxin.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：121-124

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application of single-operated fiberoptic laryngoscope in the extraction of difficult foreign bodies in pharynx.Method：A total of 84 patients with difficult foreign body treated in our hospital from October 2016 to May 2017 were selected，among them 52 cases were not found foreign bodies and 32 cases were find the foreign body and remove the difficult person，they were examined by single person operation under fiberoptic laryngoscope，and those who found foreign bodies were taken out of foreign bodies at the same time.Result：Among 52 cases of unidentified foreign bodies，30 cases were found foreign bodies，22 cases had not found foreign bodies，and not foreign bodies were found during follow-up.32 patients with difficult foreign bodies were removed successfully by fiberoptic laryngoscope.Conclusion：Difficult foreign body of pharynx can be examined and removed by fiberoptic laryngoscope，the effect is obvious and can be operated by single person.It is widely used in outpatient and emergency work.

【Key words】 Pharynx； Foreign body； Fiberoptic laryngoscope

First-authors address：The Fourth Peoples Hospital of Shenyang，Shenyang 110031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.034

咽部異物是耳鼻咽喉科常见的急诊之一，多可通过直接钳取或间接喉镜下钳取出。但临床诊治过程中，由于患者咽腔狭窄、咽反射过于敏感、所卡异物位置隐蔽等，异物难以被发现或取出。对难以发现异物和难以取出异物，统称为困难异物，本研究借助纤维喉镜辅助工作，提高了困难异物的检出率及取出率，同时笔者进行单人操作尝试，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月-2017年5月就诊于本院门急诊的咽部困难异物患者84例，其中男48例，女36例；年龄8～78岁，就诊时间10 min～1周；未发现异物者52例，发现异物而取出困难者32例。患者均有误吞异物史；来诊后通过口咽部检查、间接喉镜检查、间接鼻咽镜检查而不能发现异物或发现异物却不能取出。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 患者均行表麻下纤维镜检查，患者坐位或仰卧位，2%利多卡因、1%盐酸羟甲唑啉麻醉收缩患侧鼻腔，必要时同时麻醉收缩对侧鼻腔，2%利多卡因同时表面麻醉口咽部和喉咽部黏膜。采用Olympus耳鼻喉用纤维喉镜经患侧鼻腔进境，鼻腔进镜有困难者可经口进镜，上下牙之间放牙垫以防纤维喉镜被损坏。单人操作时进镜前将活检钳经纤维喉镜侧孔推送至纤维喉镜远端，仔细检查鼻咽部、咽侧壁、扁桃体、会厌谷、舌根、梨状窝和环后区等处，发现异物后继续推送喉钳至合适位置，同时调整钳口方向，取出异物。

2 结果

通过纤维喉镜检查，未明确异物者52例中发现异物者30例，仍未发现异物者22例，随访未发现异物；难取异物者32例通过纤维喉镜检查均顺利取出，其中2例患者因异物较大，应用纤维喉镜下普通喉部异物钳取出（患者异物位于梨状窝的草鱼骨架1例，位于会厌谷的大块桃果肉1例）。进行纤维喉镜检查并明确咽部异物患者62例，其中，位于扁桃体上16%（10/62），扁桃体与咽侧壁之间13%（8/62），舌根上29%（18/62），舌根与会厌谷之间32%（20/62），梨状窝10%（6/62）。

3 讨论

咽部异物是耳鼻喉科常见急症之一，易被发现和取出。如处理不当，常延误病情，发生严重并发症，较大异物或外伤较重者可致咽部损伤。口咽及喉咽部异物，多属经口进入的尖锐细长物品，如鱼刺、麦芒、竹丝等，可刺入扁桃体、咽侧壁、舌根或会厌谷等处，较大异物常停留于梨状窝。尖锐异物可刺透并穿过咽部黏膜，埋藏于咽后壁，引起继发感染，甚至酿成脓肿。临床表现如下：（1）鼻咽异物较少见，可见于小儿、外伤或手术中的意外，常有鼻塞症状，鼻涕带臭味，可有不明原因的发热等症状，可并发咽鼓管炎、中耳炎等；（2）口咽异物常见，异物多存留于扁桃体、舌根或会厌谷，常为细小的异物，易刺入组织内或隐藏于不易查知之处，症状因异物种类及刺入部位不同而异，常自觉咽喉刺痛，吞咽时加剧，多不能转动颈项，患者能指出疼痛所在部位；（3）喉咽异物多见于梨状窝或环后，症状同口咽异物，因异物较大，多有咽下困难，刺激喉黏膜，可有发痒、咳嗽，甚至引起喉黏膜水肿、血肿等，如阻塞喉入口，可有窒息的危险，有时因呛咳、吞咽、呕吐等动作使异物被吐出或咽下。以压舌板检查口咽或间接喉镜检查可发现异物。异物存留于鼻咽部时间较长者可见鼻腔内有脓涕、黏膜充血或在下甲后部见脓性物，如异物刺入、刺伤咽部组织，可有淤血、血肿等。时间较长时，刺入处的周围组织常有炎性表现，较大的口咽和喉咽异物常在颈外扪到明显的触痛区，若将喉头或气管朝此区推压，则疼痛加重。咽异物一般在口咽视诊或在间接喉镜、鼻咽镜检查时较易发现。可用X线拍片检查定位，详细询问病史和分析症状可以初步诊断。大多数患者有异物咽下史，并在查体时发现异物，部分患者开始有刺痛感，但检查时未见异物，可能是黏膜擦伤所致，同时应注意与咽异感症或慢性咽炎相鉴别。

纤维喉镜是一种目前在耳鼻喉科广泛应用的光纤设备，在进行鼻咽喉部详细检查时，可通过其将病灶清晰地显示在屏幕上并放大，其镜体柔软、导光、可向各个方向弯曲，体积小、视角大、成像清晰，能经鼻腔进行检查，对咽部敏感、牙关紧闭、张口困难、颈部僵直、颈短、舌背高的患者尤为适宜。镜体内置吸引活检管道，可经其完成活检及手术操作。适用于鼻咽喉部微小病变的早期检查、微小良性病变的门诊手术、性质不明肿物的活检及较小异物的取出。操作时间短，手术创伤小，患者基本上无痛苦[1-6]。

咽部异物按解剖部位可分为鼻咽部异物、口咽部异物、喉咽部异物。由于正常进食时软腭上抬关闭鼻咽腔，食物不易进入鼻咽部，故一般鼻咽部异物较少。喉咽部异物一般位于扁桃体表面者最多，其次为位于扁桃体与咽侧壁之间，多可经直视下钳取而出；而部分患者因扁桃体肥大、咽反射敏感、舌体肥厚、舌背高拱等因素，致使位于扁桃体与腭咽弓之间、扁桃体下极的异物，尤其是细小及外露少的异物难于被发现，需借助纤维喉镜检查并取出[7-9]。口咽部异物最为多见，尤其是在取出困难异物中，其占比例最多，多位于舌根、会厌谷之间，其次是位于梨状窝者，明确异物后一般可于间接喉镜下取出，对于难以发现异物者或难以配合取出异物者，可通过纤维喉镜下检查并取出[10-11]。

困难异物可分为难于发现的异物和难于取出的异物。之所以困难，一般可归因为异物本身因素和患者因素，异物本身因素主要包括：异物本身过于细小或位置隐蔽[12]。患者因素主要包括：咽腔狭窄、颈短，咽反射敏感、张口困难等，其中咽腔狭窄的因素主要有扁桃體肥大、舌体肥大、舌背高拱、舌系带短、咽侧索肥厚、悬雍垂过长等[10-11]。无论是何种困难异物，采用纤维喉镜下操作，提高了异物的检出率和取出率。总结纤维喉镜下异物取出的优缺点、优点如下：视野清晰，有局部放大功能；直视下操作，方便教学及留取资料；可连接吸引装置，吸取咽喉部分泌物；经鼻进路可以发现鼻咽部异物；可仰卧位操作，不易引起咽反射，患者容易配合，且可经纤维喉镜注入麻醉药，增强麻醉效果；可单人操作，提高工作效率，方便急诊应用[13-17]。主要缺点有：对于较大异物，难于通过小异物钳取出，需在纤维喉镜显示下辅助普通益物权取出；对于较长及锋利的异物，经鼻取出易造成鼻腔黏膜损伤；内镜消毒较麻烦；增加费用[16-17]。

纤维喉镜下单人操作咽部异物取出操作方法：鼻腔、口腔充分麻醉收缩后，患者取坐位或仰卧位，将纤维喉钳在体外置入纤维喉镜内并伸出喉镜，擦干钳头的液体后将喉钳退回至镜内，经鼻或经口，单手持镜体，并控制方向杆及吸引器阀门，另一手拇指套入活检钳指环中，食指和中指夹持与指环相连的活检钳塑料部位以控制活检钳的开关，同时拇指和食指捏住纤维喉镜并向咽喉部导入镜头，寻找异物，定位异物后，将喉钳向镜孔前段推入1 cm左右，调整钳口方向，钳夹异物退镜，完成操作，送纤维喉镜及喉钳消毒备用。

因咽喉部神经丰富，被异物卡住后患者往往很痛苦，就诊时非常着急，通过常规检查不仅要求医生的操作技巧，更要求患者能够良好的配合。本研究结果显示，通过纤维喉镜检查，未明确异物者52例中发现异物者30例，仍未发现异物者22例，随访未发现异物；难取异物者32例通过纤维喉镜检查均顺利取出。应用纤维喉镜操作，不仅能更清楚地显示咽喉部结构，而且患者也能更容易配合，同时可单人进行操作，得心应手，方便门诊及夜间急诊应用，解决了有些学者认为此法需助手配合，门诊及夜间急诊应用不便的问题[18-19]。另外，此法亦可适用于简单的声带小结和声带息肉的手术治疗[20]。

综上所述，本研究认为纤维喉镜检查并取出咽部困难异物是值得推广的临床操作，同时进行单人操作，简化了人力成本，方便于门诊及夜间急诊的应用。

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（收稿日期：2018-01-30） （本文编辑：董悦）