从脾胃论治冠心病

姜昌荣，周克义

（辽宁省庄河市中医医院内一科，辽宁 庄河 116400）

周克义，主任中医师，从医35年。现为大连市“珍奥杯”民选“中医名星”，全基层名老中医药专家传承工作室项目专家。崇尚“治病必求于本”，通过临床多年实践，认为冠心病辨证当从脾胃论治，据此创立“健脾化痰，祛瘀通络”之法，标本同治，临床常用健脾温阳、祛湿化痰、化瘀通络、活血止痛四法，认为脾失健运则心血不足，脾不化湿则聚湿成痰，痰瘀互结，痹阻脉络，则发胸痹。单纯使用通阳化痰、活血化瘀之法，虽能很好地控制临床症状，但对于部分年老体弱、病情常反复发作的患者十分棘手。此外随着年龄的增长，人体脏气日益衰退，尤以后天之本亏虚为主，脾失运化，心血不足，水液运行失常而为湿浊痰饮，痰瘀痹阻脉络则为胸痹发作的重要因素，故治疗冠心病当从脾胃入手，方能得到稳固疗效[1-2]。现将冠心病从脾胃论治介绍如下。

1 胸痹（冠心病）基础病机

近年来，冠心病发生率呈逐年上升趋势，这与社会经济进步，人们的生活方式、饮食结构发生了改变密切相关[3]。冠心病在祖国医学中被归为“胸痹”范畴，中医认为胸痹证发生病因主要由寒邪内侵、情志失节、劳倦内伤、饮食不节所致，又与年迈体虚相关。病机又有虚实之分，即本虚标实，二者夹杂，虚者见气虚、阳虚、阴虚、血虚；实者见寒凝、血瘀、痰浊、不外气滞，既可单发，并可交互为患；由虚实两方面所致心脉痹阻不畅，至心脉痹阻，病位在于心，亦可见涉及肝、脾、肾、肺等脏气血阴阳不足，心脉失养，不荣则痛；气滞、血瘀、寒凝、痰湿等痹阻心脉，不通则痛[4]。《内经》中记载“脾经‘其支者复从胃，别上膈注心中… ’‘胃之大络日虚里，贯膈络肺，注于心前’”[5-6]。脾胃虚损，遂宗气、营血化生出现不足，进展可累及于心；脾胃运化失常，痰浊寒饮可循经上逆，至痹阻心阳，阻滞心气，故患者多见心脉瘀滞、发为心痛。痰饮经上逆，可损其心阳，致心脉孪急闭阻，患者见心痛大作。由此可见，由脾胃论治胸痹确有理论依据。

2 胸痹的脾胃论治之法

周克义先生重视“治病必求于本”、标本兼治原则，据此创立“健脾化痰、祛瘀通络”之道，诚如《慎斋医书》中“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失”。老先生学术思想中主要以健脾温阳、祛湿化痰、化瘀通络、活血止痛四法施治。

2.1 健脾温阳疗法 冠心病常见与肾病合并出现，而且此类患者临床表现更加复杂。由中医角度认为此病实质以阳虚为本，加以血瘀、气滞、寒凝等病理因素所致，临证需细心辨证，切入要点。周克义先生依据“阳虚为本”的病机，重视气滞痹阻、寒凝心脉、瘀血阻脉等各种证型，秉承“上下交病，治与中焦”理论展开，健脾温阳之法。其中较为典型的方剂，以参芪瓜蒌薤白半夏汤为例，科学配伍补肾温阳之品，取得了较好效果。参芪瓜蒌薤白半夏汤出于《金匮要略》中记载，即“胸痹不得卧、心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”[7-8]。后有医学家甚至将瓜蒌薤白半夏汤归为胸痹之证基本处方药。参芪瓜蒌薤白半夏汤其基本方主要由黄芪、西洋参、瓜蒌、半夏、薤白、元胡等药材为伍。其中黄芪与西洋参助于补气养阴，元胡则为心肝脾经之活血、行气、止痛之良品。因此周克义先生临证中，结合现实患者情况，如年老体衰等表现，故采用此方。方内由瓜蒌行宽胸理气、清热祛痰、调理血脉、导滞散结，治疗中可引痰浊驱下以化之；薤白可温通胸阳、散寒顺滞，以其药材辛味作行走之用，降下苦味，达祛痰散结、行气舜滞之功；元胡既有活血散瘀之效，又有行气止痛之能；由此三者配伍，共奏行气祛瘀、通脉宣痹之效；另外，半夏归为化痰要药，利于消痞、散瘀；与瓜蒌配伍，增加祛痰之效；黄芪、西洋参参用，增补气之效，辅以宣痹、祛痰之功[9]。

2.2 祛湿化痰疗法 周克义先生认为痰湿主要基于两点因素，其一为淤血化痰：以中医角度而言，此型为血行不利、心脉痹阻，所致淤血形成。淤血经内停而不利气化，遂见津液输布障碍，停聚而水湿，继而水湿停滞，此为病机所在，血行影响则加重淤血形成，久淤而内生热，水亏火炎终练成痰。同样于《金匮要略》中记载“血不利则为水”[10]；其二为痰湿体质：这与现代社会经济的发展，人们生活水平改善，日常饮食多以肥甘厚腻为主，加上烟酒吸食，运动匮乏劳神过度形成，此外还涉及补剂滥用、先天禀赋不足皆为病因，导致痰湿内蕴，终成痰湿体质。针对此二型，治疗当以祛湿化痰为主。周克义先生对症选用半夏、陈皮、石菖蒲、茯苓、苍术、郁金、佩兰、广藿香、蚕砂、枳实等配伍而用。方剂内半夏、陈皮、茯苓贵为治痰二陈汤，以此化痰除湿基本方，配伍苍术、枳实以增强化痰之力；藿香以治心痛，佩兰除胸中痰癖；石菖蒲集结郁金辛散苦泄、清心开窍；加蚕砂以燥湿化浊；辅以黄芪、黄连行清热燥湿[11]。

2.3 化瘀通络疗法 冠心病多以中老年人居多，或因气虚、或因阴虚、或因阳虚，以虚而气滞。于《素问·阴阳应象大论》中记载“四十而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阳痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”[12]。加上老年群体自身机能由盛转衰，结合社会因素、家庭因素、个人因素等综合作用下，伤及心气。上述我们以提及周克义先生针对中老年群体的辨证施治原则，故采用化瘀通络治法，方剂组成：黄芪、当归、白术、丹参瓜蒌、红花、薤白、香附、川芎等配伍；其中黄芪有大补元气之效，可促气旺血行；配以白术增强补气运作；当归行养血和营；香附、丹参、川芎作畅达气血，活血通脉；瓜蒌以理气宽胸，薤白作通阳散结，以此配伍宽胸通络。此方诸药合用，共奏化瘀通脉、益气活血之效。

2.4 活血止痛疗法 冠心病由气滞血瘀、心脉痹阻形成，其发生与淤血阻络有关，不通则痛。由此病机，周克义先生提出活血、化瘀、去痛之法，临床较为典型方剂当属活络止痛汤。基本方的构成为：灸甘草、三七粉、丹参、黄芪、桂枝、延胡索、薤白、广郁金、枣仁、柏子仁、红花、瓜蒌。方内以丹参养血活血，红花活血祛瘀，共为君药；广郁金、三七、延胡索止痛化瘀为臣；辅以薤白、桂枝温通心阳，瓜蒌利湿祛痰，酸枣仁、柏子仁安神宁心，共为佐；主要合用，共奏通络止痛、益气活血之效[13-15]。