胆石病问答之胆石病非手术治疗（下）

文/黄安华 胡海 叶芮琪 编辑/青鸟

17.胆囊炎急性发作时保守治疗的要点有哪些？

答：慢性胆囊炎患者如突遇病情加重，出现急性发作症状，而又不考虑手术，仍寄希望保守治疗的，则具体治疗措施应该注意以下几点。①卧床休息，忌油腻食物，选择易消化的流质饮食，应少量多餐，并多饮汤水，以利胆汗的分泌和排出。忌食产气和带气味的果菜豆类，以免加重腹胀。症状特别严重者应予禁食、胃肠减压，同时加强静脉补充营养、水及电解质。②解痉镇痛，可用盐酸消旋山莨菪碱注射液(654-2注射液)、阿托品或度冷丁等。③加强抗菌消炎药物，如头孢类抗生素或加用甲硝唑等。④病情危重者可酌情应用糖皮质激素，如地塞米松等，以减轻炎症反应。急性期间口服药物如舒胆通、消炎利胆片等药效果不佳，发作缓解后方可应用以稳固病情。

保守治疗后症状仍无减轻趋势或症状有进一步加重的，则应手术治疗，以免贻误时机，造成胆囊坏死穿孔、胆汁性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。其手术时间最好控制在急性发作的最初72小时内。

18.急性胆囊炎发作，医院检查血淀粉酶轻度升高，需要如何治疗?

答：在临床中一般以血淀粉酶升高来做为判断是否发生胰腺炎的辅助诊断措施。普通老百姓也往往把这做为常识性概念来认知。临床上遇到很多急性胆囊炎患者，医院检查血淀粉酶有轻度升高现象，即定性为急性胰腺炎并发而加以治疗。其诊治过程有一定的盲目性，并存在过度治疗之可能。

事实上，除了胰腺炎外，其他很多非胰腺性疾病，如腮腺炎、急性腹部疾病（消化性溃疡穿孔、上腹部手术后、机械性肠梗阻、肠系膜血管病变、胆道梗阻及急性胆囊炎等），都可能引起淀粉酶轻度或中度升高。

经过详细了解病情和检查可与急性胰腺炎相区别。如明确为急性胆囊炎，只需予以解痉镇痛、抗菌消炎处理或直接胆囊手术，血淀粉酶指标一般很快恢复正常。需要注意的是血、尿淀粉酶的结果正常与否需要结合检测医院的检测参考值。各级医院使用的仪器不同、检测液不同，参考值也不同。

19.急性胆囊炎保守治疗可能会产生什么并发症？

答：急性胆囊炎可以引起胆囊穿孔。多发生在急性胆囊炎起病72小时以内，多见于初次或发作次数较少的患者，如病程中腹痛加重、胆囊显著增大、高热和血白细胞计数明显增高、右上腹乃至全腹出现明显的压痛、反跳痛或肌紧张，高度提示胆囊已经穿孔。急性胆囊炎穿孔可有以下几种形式。①弥漫性腹膜炎。胆囊急性穿孔至游离腹腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎约占胆囊穿孔的25%，常发生于疾病发作最初的3天内，病死率高。②局限性腹膜炎。胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织所包裹，形成胆囊周围脓肿，约占胆囊穿孔的50%，多见于疾病发作的第2周。此类患者右上腹常可扪及压痛明显的炎性包块，应尽早手术治疗。③内瘘。由于胆囊结石的压迫，使得胆囊壁逐渐破溃，穿透至邻近空腔脏器，形成内瘘。常见的有胆囊-十二脂肠瘘、胆囊-结肠瘘或胆囊-胆管瘘。④肝脓肿或肝下脓肿。脓肿向肝脏胆囊床蔓延，可发生肝脓肿或肝下脓肿。⑤瘘管或窦道。胆囊周围脓肿向腹壁穿破，可形成胆汁瘘或慢性窦道。

总之，急性胆囊炎一旦并发穿孔，常使病情变得复杂，病死率明显增加。胆囊炎急性发作常可以引起急性胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性门静脉炎、胆囊坏疽、胆管炎、腹腔积血及败血症等。肝脓肿多发生在紧邻胆囊床的肝V段，极少数为肝脏其他部位的脓肿。发生原因可为急性化脓性胆囊炎胆囊外侵犯至肝组织，亦可为急性胆囊炎穿孔侵入肝组织实质。患者有高热、寒战，肝脏CT检查可见肝V段出现低密度和液性暗区。其中，急性胰腺炎多为炎性的胆汁或小结石排入胆总管胰管开口处，引起胰腺的继发炎症或自身消化，严重的引起坏死性胰腺炎，甚至危及生命。

20.如何预防胆源性胰腺炎的发生？

答：胆源性胰腺炎最常见的原因是炎性的胆汁或胆囊内结石掉入胆总管，阻塞或刺激胆管与胰管的共同开口，引起胰腺的自身消化。酗酒、暴饮暴食也可能诱发和加重胰腺炎。所以要注意生活规律，不酗酒，不暴饮暴食，更重要的是得了胆结石要及时治疗。

值得指出的是，得了胆囊多发性结石，千万不要随便进行排石治疗。细小结石更易掉入胆总管并嵌顿在胆总管开口处，引发急性胰腺炎，重的可以危及生命。

21.孕期胆囊炎应怎样治疗？

答：妊娠以后，孕妇血液和胆汁中的胆固醇逐渐增高，而且随着胎儿的长大、子宫上抬，胆囊排空速度减慢，胆汁中胆固醇与胆盐的比例发生变化，使得胆固醇沉积而形成结晶或结石，可诱发胆囊炎。

妊娠合并急性胆囊炎可发生于妊娠各期，尤在妊娠晚期和产褥期多见，发生率约为0.8‰。胆囊炎急性发作，多数表现为右上腹剧烈疼痛，呈持续性且常有阵发性加剧，相当多患者有右肩或右上腰部的放射痛，伴有发热、恶心、呕吐等。胆管一旦受阻可出现黄疸。

妊娠合并急性胆囊炎的治疗原则以非手术治疗为主，控制饮食、对症治疗、抗感染、预防并发症，并加强观察随访。对非手术治疗无效、疼痛加重、体温升高、腹部体征加重者，必要时应选择手术治疗。

非手术治疗的具体措施。①控制饮食。重症患者应禁食；轻症患者症状发作期，应禁脂肪饮食，如在缓解期可给予高糖、高蛋白质、低胆固醇饮食。适当补充液体，补充维生素，纠正水、电解质失调。②对症治疗。可用解痉止痛剂如阿托品或盐酸哌替啶（杜冷丁）肌内注射。美沙酮、吲哚美辛（消炎止痛）等也有解痉镇痛作用，可适当选用。症状缓解期可适当口服利胆药，如熊去氧胆酸等，可使Oddi括约肌松弛促进胆囊排空。③抗感染治疗。应选用广谱抗生素，头孢菌素类在胆汁中的浓度较血液中高4～12倍，且对胎儿无不良影响，应作为首选，其中头孢哌酮(先锋必)在胆汁中的浓度是血液浓度的100倍，是治疗严重胆道感染的有效抗生素。④在非手术治疗期间，需要严密观察腹部体征以及发热等全身情况，一旦发现体温升高、腹痛加重，甚至出现胆囊穿孔或腹膜炎的表现时，则应及时进行手术治疗。

一般情况下应选择妊娠中期手术，此期流产率为5%左右，低于妊娠其他时期。如临近预产期最好等到产后再行手术治疗。一旦手术就应给予保胎治疗。

22.怀孕时胆囊炎犯了可以用头孢菌素类药物消炎吗？

答：美国食品药品监督管理局根据药物对胎儿安全性的不同进行安全等级分类，以提示人们安全选用药物。A类：已在人类进行过病例对照研究，证明对胎儿无危害。B类：动物实验研究证明对胎儿无危害，但无人类的研究；或动物证明对子代有不良作用，但在人类研究中未发现有此类结果。C类：尚无很好的动物实验；或人类研究发现对动物有不良作用，但对人类无研究资料证明。D类：对胎儿肯定有危害，但治疗作用大于其危害性，有时仍需使用。X类：对胎儿的危害性超过其治疗作用，可致畸形或严重的不良后果，孕期不应使用。

由于至今尚无A类抗菌药物，妊娠哺乳期推荐使用B类抗菌药物，慎用C类抗菌药物，不用D类或X类。这里重点介绍最常用且较安全的抗菌药物。①青霉素类：B类，其作用机制是破坏细菌的细胞膜，使细菌在繁殖期死亡，由于抗菌作用强、疗效高、毒性低而久用不衰。其缺点是可有过敏反应，抗菌谱窄，不耐酸，不能口服。第二代的羟氨青霉素、第三代的美洛西林钠等半合成青霉素制剂弥补了上述缺点，而且抗菌谱广，对绿脓杆菌有较强的杀灭作用。②头孢菌素类：B类，其理化特性、作用机制及临床应用方面与青霉素类似，其抗菌谱广，对酸对酶稳定，无毒性，不致畸。常用的有头孢氨苄、头孢拉啶及三代头孢菌素类头孢哌酮钠、头孢塞肟钠、头孢曲松钠等。③大环内酯类：B类，其作用机制为阻碍细菌蛋白的合成，抑制细菌的生长，其抗菌谱与青霉素类似，血药浓度不高，但分布好，利用度高，毒性低。作为青霉素过敏的首选药，对支原体、衣原体、弓形虫感染也有效。常用的有红霉素、罗红霉素、螺旋霉素、阿齐霉素等。

妊娠期慎用或禁用的抗菌药物。①氨基苷类：C类药主要有庆大霉素、卡那霉素；D类药主要有连霉素、妥布霉素等。②喹诺酮类：目前临床上常用的C类药，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。③硝基咪唑类：目前孕期使用有争议，多数人主张在妊娠3个月内不要轻易使用，在孕中、晚期有指征时可使用，如甲硝唑等。④妊娠哺乳期禁用的抗生素：该类药物有明显的毒性和致畸作用，如四环素类、氯霉素类、磺胺类、抗病毒药物及抗真菌类药物。

23.胆囊息肉可以保守治疗吗？

答：胆囊息肉是一种多发病，有单发性或多发性胆囊息肉两种表现。按病变性质可分为非肿瘤性病变、肿瘤性病变和恶性病变。非肿瘤性病变以胆固醇性息肉最为多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。肿瘤性病变多以良性的腺瘤为主。恶性病变主要为胆囊癌。

胆囊息肉是进一步观察还是手术治疗，目前仍存争议。通常认为具备以下情况者应该考虑手术治疗：单发、直径＞10mm、广基或蒂粗大的胆囊息肉，多发息肉且短期内有明显增大趋势或胆囊壁增厚特别是不均匀增厚者、年龄＞50岁合并胆囊结石者。其中胆固醇性息肉又称为假性息肉，直径多在10mm以下，是胆汁中胆固醇的结晶集结在胆囊壁上所形成的桑椹状改变，可采用非手术治疗。

非手术治疗包括以下几方面。①饮食有规律，早餐要吃好。患者如果饮食没有规律，尤其是不吃或晚吃早餐，胆囊内已经浓缩的胆汁得不到或很少利用，导致胆汁在胆囊中滞留时间过长，从而刺激胆囊壁形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多。②要坚持低胆固醇低脂饮食。胆固醇摄入过多，不仅会加重患者肝脏的负担，而且还可能造成多余的胆固醇在胆囊壁上产生结晶，形成积聚和沉淀，最终形成胆囊息肉样病变。对这类患者，饮食中应该降低胆固醇的摄入量，尤其是晚餐更不能食用高胆固醇食物，如鸡蛋、动物内脏、无鳞的鱼、海鲜及肥肉等。③要养成良好的生活习惯和健康的生活方式。禁烟酒及酒精类饮料，避免经常熬夜，要保持良好的心理状态。经常参加体育锻炼增强体质，增强机体的抗病能力。必要时也可取山楂、菊花、决明子等做成药茶经常饮用，以达到降低胆固醇的目的。

24.胆囊腺肌症可以保守治疗吗？

答：胆囊腺肌症也称为胆囊腺肌瘤病，是一种以腺体和肌层组织增生为主的良性胆囊疾病，为胆囊增生性疾病的一种，以慢性增生为主，兼有退行性改变，其发病原因尚不明确，有胆囊癌前病变之称。该症多见于45岁以上女性。

胆囊腺肌症多见于胆囊底部，恶变率较低，但若存在于胆囊体，可引起胆囊分隔状，胆汁排泄障碍，极易引起胆囊慢性炎症和胆囊结石等。对经常引起疼痛发作的，则恶变风险增加。一经确诊，建议尽早手术治疗。按其病理表现可分为弥漫型、节段型和局限型。对局限型增厚者，可做微创保留胆囊的局部切除术，术中送冰冻病理切片化验，如为良性，结束手术。少数为恶性，则需完全切除胆囊。对于没有合并结石等其他胆囊疾病，且无明显临床症状的患者，可以考虑保守观察治疗。只需定期随访胆囊B超（一般3个月检查一次）。

需要鉴别的是，急性胆囊炎发作时，除了有发热、腹痛等症状外，往往辅助检查也可以发现胆囊壁增厚，但往往呈现弥漫性增厚。如无法排除腺肌症的可能，一般建议先抗感染治疗几天，如无好转，则尽早手术。如果抗感染治疗有效，则再过1～2个月复查B超，看看胆囊的情况，再决定手术与否。

25.萎缩性胆囊炎可以保守治疗吗？

答：部分胆囊结石患者，由于胆囊炎症的反复发作，胆囊壁逐渐产生炎症增生、纤维化，以后慢慢形成瘢痕。如此反复发作，胆囊逐渐萎缩，甚至紧贴于胆结石上，完全失去收缩和浓缩胆汁的功能，这种情况在医学上称为“萎缩性胆囊炎”，又称“硬化萎缩性皱缩胆囊”。它实际上是慢性结石性胆囊炎长期发作的结果，是一种特殊类型的结石性胆囊炎。萎缩后的胆囊壁变厚，从正常的1～2mm增至5～6mm，甚至可达1cm。胆囊失去弹性，胆囊变硬且小，有的不及原来的一半大。胆囊失去原来那种呈淡蓝色、薄薄的囊状形态，它与胆管、十二指肠或部分结石紧密粘连在一起，里面紧紧地包裹着一堆结石。结石之间既无空隙，也无胆汁。B超检查胆囊可不显示。萎缩的胆囊不仅失去储存和浓缩胆汁的生理功能，而且还有可能继发其他的病变。除了偶尔可出现右上腹痛、腹胀、嗳气等症状外，萎缩胆囊里面的结石，还会压迫邻近的胆总管引起黄疸。文献报道，萎缩性胆囊炎并发癌症的概率高，比胆囊功能正常的结石患者高出12～60倍之多。萎缩性胆囊炎药物治疗很难奏效，经腹腔镜胆囊切开取石的意义也不大。所以，胆囊萎缩一致被所有肝胆外科医生认为是胆囊切除的绝对手术指征，应该尽早施行。

不过，由于胆囊萎缩，胆囊周围的解剖不清，给手术增加了难度，稍有不慎极易造成附近胆管的损伤。因此，当检查得知胆囊已萎缩时，宜选择条件较好的医院请有经验的医生手术，以免造成令人遗憾的后患。

26.胆绞痛发作时哪些止痛药效果较好，如何联合使用？

答：胆绞痛是临床常见的急腹症。患者发作时往往剧痛难忍，情况紧急。如何正确有效地用药，达到快速止痛的目的，为临床上尤其是急诊科医生经常碰到的一个难题。

目前用的最多的是黄金组合：盐酸哌替啶（杜冷丁）＋阿托品肌内注射。另外再加用山莨菪碱（654-2）静脉滴注，一般情况下能取得良好效果。需要注意的是不能单独使用杜冷丁，因其能引起胆囊和Oddi括约肌痉挛，增加胆囊和胆道内压力，促使症状加重，如和阿托品共同使用，则达到既可止痛又有解痉作用。吗啡具成瘾性，且有强烈兴奋Oddi括约肌的作用，使胆囊胆管内压增高，加重病情，一般不建议使用。

大剂量维生素C可迅速提高胆道内酸度，使Oddi括约肌松弛，利于胆汁排泄。故而维生素C对胆绞痛，尤其是对胆道蛔虫症所致的胆绞痛，有良好的止痛作用。

胃复安可用于胆囊炎胆石症、胆道蛔虫症、残余胆石等多种因素所致胆绞痛的对症治疗。